摘要：随着生育政策的改变，更多的患者选择二孩，尤其是高龄患者二孩愿望的比例明显增加，但随之而来的医学难点也明显增多，薄型子宫内膜的治疗即是众多难点之一,过薄的子宫内膜会影响子宫内膜容受 性 并 导 致 胚 胎 种 植 率 降 低，从 而 导 致不孕、不育的发生。目前现代医学对该病的治疗方法有限，中医药的治疗得到了广大患者和西医同道的认可。本文通过查阅相关文献，针对病因病机及中医药治疗来探讨薄型子宫内膜的中医诊治进展，为临床寻求更好的治疗方案。
关键词：薄型子宫内膜 中医研究进展
一、概述
目前对薄型子宫内膜阈值度的界定尚存在争议，研究普遍认为是在黄体支持日当天， 经阴道超声测量内膜厚度，若＜ 7 mm 认为是薄型子宫内膜，内膜厚度≤ 5 mm 则为超薄型子宫内膜。产生的原因论述的较多，其发生机制主要与避孕药、促排药的不当应用，医源性的宫腔反复操作及局部的结核菌病原体感染有关。因此，修复受损的内膜，改变内膜形态及局部的血流，是不孕症患者急需解决的问题[1]。
子宫内膜容受性是影响胚胎种植率的主要因素之一，而子宫内膜的厚度会对子宫 内 膜 容 受 性 造 成 影响。因此，探讨薄型子宫内膜的病因和治疗，对于改善子宫内膜容受性，提高胚胎种植率，从提高临床妊娠率、改善妊娠结局均具有重要意义[2] 。
二、中医治疗
1、 病因病机
祖国医学并无“薄型子宫内膜”病名，归属于月经过少、月经后期、闭经、不孕等疾病范畴。现代名家观点如下：
包容等总结陈林兴教授的观点，认为本病的病因病机不外乎肾虚、血瘀络阻。 很多女性过早的性生活、无节制，肾气和肾精亏耗日久而致本病。多次人流术、频繁 宫腔内操作等，损伤子宫内膜，离经之血，留积于胞宫之内而成为瘀血。另一方面，因社会环境、工作压力及家庭重担等，使很多患者情绪波动较大，气机不畅，气滞则血行不畅，日久成瘀，瘀而络阻。故专家认为，临床治疗中，不论何种原因导致血瘀络阻，都会使血液运行不畅，胞宫濡养不足而致子宫内膜偏薄。【3】
蔡竞通过总结贺丰杰教授的思想，指出薄型子宫内膜主要以肾虚为本，胞脉瘀阻为核心环节。其主要病机 是肾精亏损，气血生化乏源，血海亏虚，冲任虚损；或瘀血阻滞，胞脉不畅，脉道不利，阴血不能下注胞宫。胞宫失于濡养，子宫内膜不能正常 生长脱落，难以为孕卵提供肥沃的“土壤”以着床受孕。本病病位在胞宫，病性属本虚标实，虚实夹杂。【4】
李丽芸教授弟子【5】总结其经验，认为薄型子宫内膜病机无外乎肾虚、血瘀、肝郁、脾虚，而首当肾虚，女子以肾为先天，经水住诸肾，或房劳多产，或由于人工流产时金刃所伤，胞宫、胞脉受损，致肾中精气虚损，肾气虚则月经量减少、腰酸; 肾气不行则血瘀，经血色暗有结块、小腹胀痛为不通则痛的典型血瘀证候。 金哲教授注重“异病同治”的临证思维，认为薄型子宫内膜的发生，是因各类疾病所致的肾气亏虚，冲任二脉受损，发为 “薄型子宫内膜”。“薄型子宫内膜” 是“症”，为多种疾病的一种临床表现，多囊卵巢综合征、卵巢功能低下、卵巢早衰等疾病都可导致薄型子宫内膜发生，而这些疾病所对应的中医病名又颇为繁杂， 如月经过少、月经后期、闭经、不孕症、癥瘕等，同一个中医病名，对应了多种临床疾病。【6】
综合名家学说，中医病因为肾虚、血瘀、肝郁、脾虚等所致，病机主要以肾虚血瘀为主。
（二）中医治疗进展
1名家辩证施治经验
陈林兴教授对于薄型子宫内膜的治疗，根据月经周期阴阳消长的变化，将其分为月经期和平时治疗。行经期，以活血化瘀、通络调经为主，方选自拟活血通经方，药物组成有当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花、益母草、 乌药、香附、枳壳、甘草等。患者于月经来潮前一周开始服药，月经通畅则停服。经后期，血海空虚，此时宜补肾养阴，自拟补肾调经方，以六味地黄丸为基础方加减，治疗上加入桃仁、红花、丹参活血化瘀通络。至排卵期，加入丹参、枳壳、香附，以助阴阳之顺利转化。排卵后加入巴戟天、杜仲、补骨脂以补肾助阳【3】.
贺丰杰教授认为肾虚为薄型子宫内膜的主要病机，胞脉瘀阻为核心环节，临床治疗以补肾填精、活血通络为大法，以归肾丸合四物汤为基础方（主要由熟地黄、山药、山 萸肉、茯苓、枸杞子、杜仲、菟丝子、当归、白芍、川芎组成），随月经周期加减。【4】。
金哲教授【6】考虑到病因的多因性和复杂性，主要针对薄型子宫内膜的病因病机，以“肾虚血瘀”为主证，运用 “异病同治” 的辨证思路，采用 “补肾化瘀通络” 的治疗大法， 并以原发疾病的辨证特点作为兼证，对“病”下药，做到个体化诊治。针对多囊卵巢综合征的患者，在治疗肾虚血瘀证的基础上，可再入浙贝化痰，茯苓健脾，熟地补肾。卵巢储备功能低下患者肝脾肾皆有不足，此类患者的证型多为肾虚血瘀兼肝阴不足，在治疗肾虚血瘀证的基础上，可再加石斛养肝，白术健脾， 熟地补肾。 人工流产术、清宫术等宫腔手术操作后的患者， 由于手术操作使冲任、胞宫直接受损，肾精亏虚，此类患者的证型为肾虚血瘀证，但用药时应特别注意化瘀通络药物的使用，如卷柏、丹参、川芎等。
赵柯【7】认为补肾填精、疏肝健脾为基本原则，从月经周期角度出发，选用补肾调轴方，并随期加减进行调节，以提高受孕机率。基础方：紫河车 5 g，鹿角胶 10 g，柴胡 8 g，淫羊藿、女贞子、白芍、党参各30 g，香附、陈皮、茯苓、白术、当归、川芎、赤芍、炙甘草各 15 g。每天 1 剂，水煎分 2 次饭后温服，3个月经周期为1个疗程。
李丽芸教授运用补肾填精佐以化瘀行血之品，如香附、川芎、丹参、桃仁、赤芍等，气行则血行，血行则月事以时下，肾精充盛则经水通利。若血虚之人患病，则养血活血并用，加入当归、鸡血藤，效果事半功倍。治疗的同时酌加疏肝理气之品，如郁金、香附、柴胡等，气行则血自行，如眠差或心神不宁者少佐宁心安神之品如茯神、百合，同时注意患者心理疏导，给患者信心。久病及脾，不孕患者兼见脾虚证候，如气虚、无力等，当以健脾之药如黄芪、白术【5】。
尤昭玲教授【8】自拟护卵汤治疗薄型子宫内膜，药用党参、黄芪、白术、石斛、山药、莲肉、桑椹子、覆盆子、菟丝子、月季花、补骨脂、橘叶、益母草、甘草。全方使精血充足，气血通畅，冲任调达，血海充盈，胞宫得养，子宫内膜得以生长发育。
2、中医特殊治疗：
（1）汪秀梅等【9】研究温针灸对肾阳虚薄型子宫内膜患者子宫内膜容受性的影响，针灸取穴中,主穴选取中脘、天枢、关元、 气海、子宫、足三里、三阴交、血海,以健脾益气补肾。补肾益气、疏肝养血。通过“治病求本”改善患者子宫内膜环境及子宫内膜血流。
（2）脐灸是一种极具特色的中医外治法，脐中乃神阙穴，为任脉主穴，通五脏六腑，是人体元气生发之处，具有振奋中阳、温补下元、温通经络的功效。有学者【10】灸药并用，促进子宫内膜生长，从而提高子宫内膜容受性，收到较好疗效。配方脐灸粉中含吴茱萸、桂枝、肉桂、红花、川芎、当归等，姜汁调和诸药并助药力渗透。药物利用艾灸的温热效应 通过脐部直达胞宫，激发经气，促进子宫内膜的生长。
（3）耳穴压豆,“耳者，宗脉之所聚也”，十二经脉都直接或间接上达于耳，耳穴是人体生命活动的全息投影点，人体五脏六腑、 四肢百骸，在耳廓上均有相应的点。杨国辉研究耳穴压豆联合补肾活血法治疗薄型子宫内膜，结果表明，耳穴压豆联合补肾活血中药可以调治薄型子宫内膜患者内膜厚度疗效由于单纯中药或单纯激素治疗组【11】。
（4）中药保留灌肠：直肠与子宫相邻，药物通过直肠渗透到盆腔，使药力直达病所。潘荣等【12】运用中药灌肠配合针刺治疗薄型子宫内膜不孕，选用丹参、三棱、莪术为君药破血祛瘀，行气止痛。研究发现保留灌肠可以加快盆腔的血流量，从而内膜得到足够的营养，其形态发生变化，局部血液循环得以改善而内膜不断增厚，提高子宫的受孕率。
3、中成药治疗:
漆艳萍【13】认为暖宫七味散主要由白豆蔻、天冬、手掌参、沉香、肉豆蔻、黄精、丁香等中药组成，具有补精养身、强身壮阳等功效，治疗不孕症薄型子宫内膜患者临床效果显著，安全性较高。坤泰胶囊包含黄连、黄芩、熟 地、茯苓、阿胶、白芍６种中药成分，具有安神除烦、滋阴清热的功效，有学者认为坤泰胶囊能调节患者体内激素水平、月经量，促进患者子宫内膜增生，改善患者子宫内膜血流指标，提高子宫内膜容受性，增加女性妊娠率【14】。马莉等通过对复方玄驹胶囊联合雌激素治疗薄型子宫内膜不孕症，认为该药中黑蚂蚁性温，有温肾、壮阳、益精的功效；淫羊藿味辛、甘，性温，有补肾壮阳、祛风除湿、强健筋骨的功效；蛇床子性温，味苦，有祛风，温肾壮阳的功效；枸杞子性温，有补气强精、滋补肝肾的功效。故其具有促卵泡发育、改善子宫内膜厚度的作用。【15】
小结：
综上所述，目前中医药在改善子宫内膜容受性研究主要以肾虚血瘀为本，治疗以益肾填精、活血化瘀为法，辩证与辨病相结合，个体化治疗可以收到良好疗效。随着辅助生殖技术的发展，中医药综合治疗在辅助生殖中的作用越来越显著，逐渐成为提高临床妊娠率的重要治疗手段。我们更应该重视“未病先防”的原则，中医药干预下如何预防或减少医源性导致的薄型子宫内膜是我们努力研究的的方向。
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