摘要：本文主要综述了剖宫产后子宫疤痕妊娠（CSP）的发病机制及临床症状表现，第一部分为临床临床诊断依据，第二部分为临床治疗方法及部分手术效果介绍，第三部分简单阐述临床护理内容。
关键词：剖宫产；子宫疤痕妊娠；诊断；治疗；护理
剖宫产后子宫疤痕妊娠是剖宫术后，子宫内膜及肌层愈合效果不佳，子宫手术部位出现一个外向宫腔凸起与宫腔相连的憩室状病变[1]。临床症状主要表现为停经后阴道异常出血、可伴下腹痛，甚至部分患者不具典型性症状，进一步发展诱发子宫破裂、大出血等严重并发症的几率较高，严重威胁患者生命安全。该症发病机制现阶段尚不具统一定论，较为认可的理论是子宫下缘切口愈合效果不佳而致使内膜与切口疤痕之间形成轻微性的细微裂隙，导致底蜕膜发育水平较差，薄弱的肌层在下次妊娠时，可由于细胞的滋养而直接侵入，甚至形成植入，最终穿透子宫肌层形成子宫疤痕妊娠。
1剖宫产后子宫疤痕妊娠的临床诊断
CSP是受精卵或胚胎着床开展剖宫产术之后，子宫切口瘢痕部位的特殊类型的异位妊娠症状之一。现阶段，医学界对CSP公认的临床确诊标准主要包括以下：（1）患者子宫前壁峡部或剖宫产术后瘢痕位置，检测是否具有带心管搏动的孕囊或包块；（2）患者宫腔中不具有孕囊；（3）宫颈管透明先祖且其中不具有孕囊；（4）孕囊与膀胱间已不存在子宫前壁底端肌层，或是时而断裂、时而连接；（5）彩色多普勒超声检测患者妊娠组织肌层周围的血流动力学水平严重性超标，血流曲线为低阻型；
现阶段经阴道超声检查已作为诊断术后CSP的首选手段。其次是MRI，诊断依据通常是主见孕囊位于原剖宫产切口部位，信号多复杂，多为等信号或低信号（T1WI序列）、高信号或混杂信号（T2WI序列），主要用于临床表现复杂、超声难以诊断的CSP。但因其经济适用性不高，临床仍主张首选超声检查。大量研究表明，阴超检查结合剖宫产史、血清β－HCG阳性等，瘢痕妊娠诊断率相对更高，可更有效检出病变及其进展状况[2]。
2剖宫产后子宫疤痕妊娠的临床治疗
治疗该症的核心导向为杀胚、清除病灶、最大程度的抑制出血或减少出血量且最大限度保留生育功能。现阶段临床治疗子宫疤痕妊娠的方法较多，包括药物保守治疗、宫腔镜、介入、腹腔镜或经阴道清除病灶+修补、子宫动脉栓塞术、子宫切除术以及综合治疗（如药物联合手术治疗）等[3]。单一实施MTX药物治疗，具有一定化疗毒副作用，且治疗周期较长，患者β－HCG下降时间缓慢，治疗过程中存在大出血风险，疗效不稳定。
清宫术在临床相对来说风险更大，子宫穿孔及、大出血等发生率较高，临床主张不作为首选。但以往有大量研究均指出I型CSP行单一清宫术的效果较好；子宫动脉栓塞术主要应用于病灶体积较大、具有大出血情况且必须为I型CSP患者，此手段可大幅度减少出血量，降低盆腔脏器官组织血供影响。但该手段对操作设备的要求较高，并发腹痛、发热、卵巢早衰等风险较高，加之检查费用较高，临床使用存在较大局限性；局部病灶清除术是近年治疗剖宫产后疤痕妊娠广泛应用的方法，综合安全性较高，以下简单介绍现阶段临床常用的两种术式：
（1）宫腔镜辅助下行阴式子宫疤痕妊娠病灶清除+修补术，该术式可彻底清除妊娠组织物及同时修补薄弱的子宫下段疤痕，手术创伤小，成功率高。术后患者恢复快无后遗症，保留正常生育功能。相较于传统开腹手术具有绝对优势，可普遍性推广。宫腔镜能直接观察宫颈管及宫腔内情况，同时处理宫腔原发问题，具有多病联治的优势。
大量学者将其与腔镜镜下清除术作对比分析，结果均显示，行式手术宫腔镜下阴式清除术患者，其出血量、术后HCG恢复时间均短于腹腔镜组[4]。究其原因可能在于术中创面相比于腹腔镜组更小，有效清除妊娠病灶组织，手术彻底性同样占据显著优势，可减少下次妊娠仍转变为疤痕妊娠发生。国内大量研究指出其应用于诊治I型CSP具显著优势，II型CSP其病理生理特征则不主张使用，因而医师必须严格掌握适应证，术前明晰CSP分型，开展针对性治疗。
（2）腹腔镜下子宫疤痕妊娠病灶清除+修补术，其属于微创治疗方式之一，于高能直视条件下观察宫腔情况，明晰宫腔内膜及输卵管开口情况及疤痕妊娠具体方位，高术野条件下明确疤痕部妊娠物是否完全清除。该术式创伤较小，促进恢复，术中可实现精准分离盆腔粘连同步修补憩室，其手术彻底性具有一定优势。但存在缺陷在于经济适用性较低，加之对术者的操作水平要求较高，对于基层医院而言难以普及应用。相较于宫腔镜治疗，针对II型CSP，腹腔镜其独特操作优势更适用于治疗II型CSP的病理生理性特点。但实施手术时需积极关注以下问题：术前积极备血；充分准备相关手术器械、耗材；需由镜操作熟练的医师实施手术，有助于缩短手术时间，减少出血量及并发症发生。
3剖宫产术后CSP的临床护理
对患者开展知识宣教、心理疏导等基础护理之上，还应对预防不良反应、并发症发生而开展专项护理，如下：
3.1药物治疗护理
MTX治疗可抑制滋养细胞增殖，损害绒毛，使胚胎组织逐渐坏死、脱落以及吸收，同时直接减少清宫时出血量，主要可诱发口腔炎、口唇溃疡、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等一系列胃肠道反应及血白细胞减少。对此护理人员需密切观察患者口腔黏膜状况，并做好安全防护措施；针对血白细胞减少，护理人员需密切观察患者血常规状况，定时检测各指标水平，根据身体状况开展针对性的药物方案调整、症状预防护理等措施。
3.2 手术护理
（1）术前护理：加强与患者沟通，为其科普手术治疗目标、方法及注意事项，缓解紧张、恐慌等负面情绪，促使其以正常身心状态接受手术。同时严格执行无菌操作，开展一系列术前预处理工作。（2）术中护理：最少建立两条静脉通道；密切监测患者生命体征，手术室温湿度为24～26℃、44%～55%。（3）术后护理：密切监测生命体征；观察患者是否腹痛及阴道出血状况、腹腔引流液状况、导管安置情况等，并设置床旁急救措施，一旦出现异常，应急处理的同时通知医师对症处理；为避免发生泌尿道感染、下肢静脉栓塞、血管迷走神经反射、宫裂出血、软产道损伤等并发症，护理人员应根据患者病情及治疗状况，结合并发症发生成因（包括术者操作、患者无意识动作及病情进展等），开展风险控制护理，制定针对性的并发症预防措施。
结语
子宫疤痕妊娠的瘢痕部位周围肌壁薄弱纤维组织较多，易诱发妊娠初期子宫破裂或大出血，因此一旦具备临床症状表现征象，必须立即就医检查诊断以及时治疗。药物治疗效果显著，但起效较慢且不稳定，对此若实施手术，术前必须严格通过超声或MRI明确病灶下缘与宫颈外口间距，同时联合子宫活动诊断情况，综合判断分析患者手术指征及适宜何种术式，同时根据术式特征做好相应的围术期护理，以保证患者顺利接受治疗及预防并发症发生。
参考文献
[1]胡友斌,郭汉青. 子宫疤痕妊娠的诊治进展[J]. 生殖医学杂志,2018,07:692-696.
[2]李海娜,刘军.剖宫产CSPMRI及超声诊断对照分析[J].影像研究与医学应用,2019,3(21):51-52.
[3]尚雪,孙广范,关燕鸣.不同方式治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床效果分析[J].临床医学工程,2017,24(08):1091-1092.
[4]陈远群,刘瑾,余志英.两种不同方式治疗子宫疤痕妊娠效果分析[J].海南医学,2018,29(19):2758-2760.