摘要：儿童呼吸系统疾病主要包括有炎症、变态反应性疾病、先天发育畸形、异物、胸膜疾病、肿瘤等，以炎症及变态反应性疾病最为多见。儿童呼吸系统疾病临床表现多样，原因复杂，常确诊困难，主要对症支持治疗。软式支气管镜作为临床全新的诊疗技术，不但可以直接观察患儿气道病变位置，同时还能留取灌洗液及夹取病变组织行进一步检查，为临床的诊断及治疗提供可靠依据。本文通过近年来支气管镜在儿童呼吸系统疾病中的诊断、治疗及应用进展等做如下概述。
1软式支气管镜对儿童呼吸系统疾病的诊治
1.1 呼吸道感染
1.1.1肺炎
肺炎在儿童呼吸系统疾病临床中最为常见，其中支原体肺炎是获得性肺炎的重要病原之一[1]。近年来，该病发病率呈现逐年攀升趋势，患儿发病后，临床症状以肺坏死、闭塞性支气管炎及大量胸腔积液等为主[2]。对通过大环内酯类抗生素治疗效果不佳的重症支原体肺炎采用支气管肺泡灌洗术，能有效缩短患儿病程，改善预后[3,4]。支气管镜在呼吸道炎症，尤其在清除粘液栓堵塞，促进肺复张中有重要作用，在支气管肺泡灌洗操作同时可对局分泌物进行提取培养，指导临床用药或实施局部药物注射[5,6]。
1.1.2 肺结核
小儿免疫功能低下，易感染结核病，儿童肺结核临床表现常不典型，且排菌少，痰菌阳性率较低，诊断困难，易误诊及漏诊。支气管镜检查不但能直接观察病变部位，还可通过在病变部位进行灌洗、刷检、活检，帮助查找抗酸杆菌，是目前诊断支气管结核最重要的方法之一[7,8]。
1.2 支气管镜对不明原因的喘息、喉喘鸣、慢性咳嗽、咯血等症状诊治
1.2.1 不明原因喘息
喘息是各种原因导致胸内气道狭窄，当气流通过狭窄气道，管壁振动形成的声音。引起儿童喘息的病因复杂，可能的病因包括哮喘、过敏反应、GERD、感染等，国外报道超过1/3婴儿罹患喘息，而反复喘息者约为1/5[9]。郝芮[10]等通过对196例反复喘息患儿行电子支气管镜检查分析指出，引起反复喘息发生原因的主要因素是气管内因素，包括单纯性支气管内膜炎105例、支气管狭窄48例、支气管软化21例、气道畸形13例、支气管异物7例、支气管内膜结核2例，经支气管镜明确病因后根据病因治疗，效果确切。同时支气管镜可在直视下探查气道狭窄的部位、原因及性质，通过联合球囊扩张或支架植入可有效改善气道狭窄情况，复张肺组织，提高通气功能[11]。
1.2.2 不明原因喉喘鸣
喉喘鸣是婴幼儿常见呼吸道症状，可由多种病因引起，可以是喉部病因，也可是喉外病因，前者包括先天性喉软骨软化、声带麻痹、喉囊肿、喉异物、喉乳头状瘤等，后者包括气管软化、气道狭窄、心血管畸形、气道异物等。软式支气管镜不仅可以替代喉镜检查发现喉部病因，而且还可以在直视下观察声门下、气管、支气管的病变，通过支气管镜检查可迅速明确喉喘鸣的病因。
1.2.3 慢性咳嗽
慢性咳嗽的病因复杂，主要病因有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染及感染后咳嗽、胃食管反流病、支气管异物等。支气管镜在对慢性咳嗽的病因诊断有重要的作用[12]。
1.2.4咯血
引起儿童咯血病因有呼吸道感染、弥漫性肺泡出血、特发性肺含铁血黄素沉着症、支气管扩张、支气管异物、心血管发育异常等。对于反复咯血或者病因不明咯血，可行支气管检查[13]。支气管镜检查能发现呼吸道黏膜病变，明确出血部位，留取肺泡灌洗液查找肺含铁血黄素细胞，从而进一步明确咯血病因。
1.3异物
儿童气道异物具有多样性及隐匿性，不典型的气道异物容易误诊及漏诊，多数因并发症就诊，软式支气管镜目前是诊断气道异物的金标准。僧东杰[14]等收治1442例支气管异物患儿，其中28例合并单侧完全性阻塞性肺不张，通过支气管镜治疗术后证实均为异物堵塞所致。因此，支气管镜在儿童异物的治疗上具有不可替代的作用。
2 支气管镜呼吸道系统疾病治疗进展
2.1 气道支架置入术
气道内支架植入术在成人已广泛开展，但儿童因为生长发育及解剖生理特点，对于该技术要求更高，目前尚无儿童专用气管支架，故在儿童应用面临更大挑战。气道内支架置入主要应用于儿童气道软化、气道狭窄的治疗[15]。
2.2 球囊扩张术
球囊扩张术是通过球囊扩张狭窄气道，从而改善气道狭窄。其远期并发症较少，但易复发，更适用于中央气道纤维瘢痕收缩后狭窄及外压性狭窄，是一项安全、有效的介入治疗方法。球囊扩张术对先天性气管蹼、创伤性蹼样狭窄等膜性气管狭窄有较好的治愈率[16,17]。
2.3 冷消融术
包括冻融术和冻切术，冻融术多应用于儿童良性气道狭窄的治疗，包括炎性肉芽增生、气道内创伤蹼、气道内膜结核等，但对外压性气道狭窄治疗无效。支气管镜下冷冻治疗对于气道组织增生所致气道狭窄在儿童安全有效[18]。张磊等[19]研究8例经支气管镜下CO2冷冻治疗儿童肺段支气管异物，均顺利取出，并发症少，因此临床对于深部肺段支气管异物常规取出困难可考虑支气管镜下CO2冷冻治疗。
2.4 热消融术
包括电凝、电切、激光、氩气刀等技术，在成人开展广泛，儿童由于配合呼吸差，气道窄等，使其应用受到限制，主要适用于气道肉芽增生、占位、囊肿等消融[20]。因其主要并发症有气道穿孔、血管损伤和大出血，故常配合冷冻冻取术，可快速有效地切除肿物，减少术中出血，缓解气道阻塞[21]。
3未来发展及总结
支气管镜作为儿童呼吸系统疾病的主要诊疗手段之一，应用广泛，特别是近年来随着超细支气管镜、支气管内超声、导航支气管镜、荧光共聚焦显微镜的发展和应用，困难插管成功率及远端支气管的疾病检出率进一步提高，机器人手术系统与类似尺寸的常规支气管镜相比，提高了对肺外围区域疾病的诊断率[22]。支气管镜技术的发展是各项新技术联合应用的结果，支气管镜术作为临床不可或缺的诊疗技术，安全有效，值得广泛推广和应用。
参考文献：
[1]张聪,杨雅吉,邢西迁.238例咯血患者支气管镜下特点与病因分析[J]. 国际呼吸杂志,2019,39(13):990-994.
[2]刘玺诚.儿科介入呼吸病学的历史现状及展望[J].中国实用儿科杂志,2019, 34(6):466-469.
[3]安园园,安彦平,唐倩.支气管肺泡灌洗术在治疗儿童重症肺炎支原体肺炎过程中的应用价值探讨.[J].临床医药文献电子杂志.2019,6（70）:24.
[4]Luca Ciaffoni, John Howard Couper, Graham Richmond.et al. The Molecular Bronchoscope: a Novel Tool for Measurement of Spatially Dependent CO2 Concentrations in the Lungs[J]. Analytical Chemistry, 2016, 88(17):8857.
[5]Cao LJ,Liu JH,Shuai JF.et al.Efficacy of early treatment via fiber bronchoscope in chil-dren with Mycoplasma pneumonia pneumonia complicated by airway mucus obstruction.[J]Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi,2018,20(4):298-302.
[6]曹欣,代丽.支气管镜肺泡灌洗联合局部用药在难治性肺炎支原体肺炎中的应用效果[J].广西医科大学学报,2018,35（5）:721-723.
[7]Fauzie R,Nataprawira HM.The role of flexible bronchoscopy in lung tuberculosis mimicking mediastinal mass in an Infant:A rare case report[J].Int J Mycobacteriol,2019,8(2):199-201.
[8]Ahmad M,Ibrahim WH,Sarafandi SA.Diagnostic value of bronchoalvelar lavage in the subset of patients with negative sputum/smear and mycobacterial culture and a suspicion of pulmonary tuberculosis[J].Int J Infect Dis,2019,82:96-101.
[9]Alvarez-Alvarez I,Niu H,Guillcn Grima F,et a1．Meta-analysis of prevalence of wheezing and recurrent wheezing in infants[J].Allergol Immunopathol(Madr),2018,46(3):210-217．
[10]郝芮,谭力,李明,等.电子支气管镜在儿童反复喘息性疾病中的应用研究[J].国际儿童科学杂志,2018,45（9）:740-742.
[11]黄海波,张进峰.局麻下支气管镜和球囊扩张术在儿童呼吸系统疾病治疗中应用效果[J].中国中西医结合儿科学,2018,10（2）:124-126.
[12]沈丹琪.纤维支气管镜在儿童慢性咳嗽诊疗中的应用研究[D].中国医科大学,2017.
[13]杨康康,董琳,丁洁,等.以咯血为主要症状的106例患儿病因及诊治分析[J].中华儿科杂志,2016,54(2):137-140.
[14]僧东杰,张纯静,徐艳霞,等.儿童支气管异物合并单侧阻塞性肺不张的诊治分析[J].中国小儿急救医学,2018,25（2）:140-142.
[15]杨阳,焦安夏,李晓峰,等.气管支架治疗儿童先天性心脏病合并气管梗阻的临床效果[J].中华胸心血管外科杂志,2019,35(5):260-265.
[16]Yin Y,Zhang L.Successful diagnosis and treatment of congenital tracheal web using a tiberoptic bronehoscope[J].Pediatr Pulmonol,2010,45(9):945-947.
[17]陈敏,敏靳蓉,孙永烽,等.支气管镜介入治疗儿童重症难治性肺炎33例的有效性及安全性分析[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(10),767-772.
[18]倪彩云,刘霞,马静,等.支气管镜下冷冻治疗儿童肉芽及瘢痕组织导致的下气道狭窄及阻塞22例[J].中华儿科杂志,2012,50(1):45-49.
[19]张 磊,殷 勇,袁姝华,等. 经支气管镜 CO2 冻取儿童肺段支气管异物的临床研究[J].临床儿科杂志,2018,36(5):356-359.
[20]王永军,石永生,王忠弢,等．经软式支气管镜诊断婴幼儿重症喉软化症的临床特点及激光镭射治疗的疗效[J]．中华实用儿科临床杂志,2016,31(16):1242-1244.
[21]王洪武,周云芝,李冬妹,等.儿童原发恶性气道肿瘤四例临床分析[J]．中华儿科杂志，2011,49(8):618—621．
[22]Chen AC,Pastis NJ,Machuzak MS,et al. Accuracy of a Robotic Endoscopic System in Cadaver Models with Simulated Tumor Targets: ACCESS Stud-y[J]. Respiration,2020,99(1):56-61.
作者简介：储芳芳（1987-10），女，汉族，籍贯：安徽安庆，当前职务：医师，当前职称：中级，学历：本科，研究方向：儿童呼吸科