摘要：医保病人自付比率：是指某定点医疗机构医保病人住院期间总的自付费用与总的住院费用之比，病人自付比率的高低与起付线，医保统筹报销率有关，与报销符合率高低有关。垫付金额：是指医疗机构为减少医保病人的预交费用，为病人垫付的部分医疗费用。我院为了减轻医保病人的经济负担，控制不合理的检查、用药和治疗 ，特做以下持续整改分析，探索原因及对策，确保医保资金安全有效使用。
关键词：自付比率，统筹报销率、符合报销率，监管，不合理
(PDCA案例分析)
一、plan-计划
（一） 调查分析
医保病人自付比率指医保病人住院期间总的自付费用与总的住院费用之比，目前个人自付比率的高低是衡量医院是否提供基本医疗的重要指标,是检测基本医疗保障水平的高低.根据我院2016年6-12月至2018年6-12月份职工医保住院病人结算数据统计分析得出:2016年6-12月份我院为职工医保住院病人人均垫付费用为4894.14元/人,病人自付比例为27%,居民医保人均垫付费用是2988.75元/人.这既增加了患者筹资的负担,又不方便患者就医.为了减少患者医疗费预付比例,方便患者就医,优化医疗服务流程,医保办对上述问题作如下分析:
1.客观原因:
（1）因医院发展需要,大量的先进诊疗技术应用于临床,由于新技术、新材料的技术含金量较高，各种微创手术、介入治疗、高难度骨科手术的开展。而高值耗材以自费居多，导致收费价格定位增高，医疗总费用随之增高，符合报销率降低，自付比率增高。
（2）我国一是处于发展中国家，二是老年社会进程加快，肿瘤病人急剧增加，心脑血管病、糖尿病及多并发症的增多，使高、精、尖的医疗需求也随之增高，而肿瘤病人放疗、化疗和钯向治疗费用较高，导致医疗总费用增高。
（3）基本医疗保险备用药率过低，而基本医疗保险药品目录内是以老药，价格低廉药为主，新药和特药被列为乙类或自费，符合报销率低，自付比率增高。
（4）以前抗生素用药不规范对抗菌素产生耐药性，老药和低廉抗菌素药品用药效果不佳，只能用新药导致医疗总费用增加。
（5）国民经济收入增加，人们生活水平提高，健康意识增强，病人愿意接受基本医疗保险之外的药品和诊疗项目，享受高档的，更舒适的医疗服务，从而增加了自付比率。
2、主观原因：
（1）人为因素的干扰，基本医疗保险报销的限制因素较多，医生在诊疗过程中超范围现象严重。
（2）医疗行为不规范，部份医务人员无视政策和规定，过度检查、过度治疗时有发生加大了病人的自付费用。
（3）职能部门监管不严。考核不认真，考核制度不完善，给医务人员违规留有较大的空间。
运用鱼骨图分析法分析各种影响因素及原因