【摘要】目的：分析在老年患者骨股粗隆间骨折中运用序贯法检测0.3%罗哌卡因应用于超声引导下髂筋膜间隙阻滞（FICB）的半数有效容量（EV50）。方法：选取2017年6月至2019年6月我院手术治疗的120例老年股骨粗隆间骨折病人作为研究对象，所有病人均接受超声引导下髂筋膜间隙麻醉。并采用序贯法从一个较大剂量开始检测，麻醉后30min内麻醉成功，下一例则减小剂量；若麻醉后30min内麻醉失败，下一例则加大剂量；按照这个规律直至出现7个拐点试验结束，相邻容量比为1.13。试分析罗哌卡因的半数有效容量和95%可信区间（Cl）。结果：120例病人中共62例（51.67%）麻醉成功；0.3%罗哌卡因的半数有效容量为25.28ml（95%Cl 21.97~28.86ml）。结论：在老年股骨粗隆间骨折手术中，行超声引导下FICB时0.3%罗哌卡因的半数有效容量为25.28ml。
关键词：序贯法；罗哌卡因；老年股骨粗隆间骨折；髂筋膜间隙阻滞；半数有效容量
股骨粗隆间骨折是股骨近端骨折的一种，由于粗隆区的骨质较为脆弱，受到外力冲击时极易受到损失而出现骨折[1]。股骨粗隆间骨折在临床中常见于老年人群，这与老年人骨质疏松、身体素养低下、平衡能力较差及合并各种慢性疾病等因素有关。手术是治疗骨折的主要方式，但由于老年人群的特殊性，在治疗期间安全风险较多，临床研究表明，超声引导下局部麻醉能够降低不良事件的发生风险，并且在提高麻醉成功率的同时减少麻醉药物用量[2]。本研究对我院2017年6月至2019年6月手术治疗的120例老年骨股粗隆间骨折病人在超声引导下行FICB时麻醉药物的半数有效容量，以期为临床麻醉用药提供参考依据，详见下文。
1.资料与方法
1.1一般资料
将2017年6月至2019年6月我院就诊的120例老年骨股粗隆间骨折病人纳入研究，所有病人均接受超声引导下髂筋膜间隙麻醉。其中男62例，女58例；年龄60~82岁，平均年龄（70.1±2.6）岁；ASAⅡ级64例，Ⅲ级56例，BMI 18.9~22.8kg/m2。所有研究对象基本信息对比无显著差别（P＞0.05），存在可比性。
纳入标准：经告知后所有研究对象均自愿参与，并签署相关文件，经我院相关医学部门准许。
排除标准：肝肾器官严重受损者；精神意识不清晰，无法正常交流者；凝血功能障碍者。
1.2方法
麻醉方法：所有病人进行手术室后对其生命体征进行监测，建立静脉通道，输注复方乳酸钠4~6ml·kg-1·h-1。取平卧位，常规消毒铺无菌巾，超声引导使用高频探头（6~13MHz）对腹股沟韧带部位进行探查，调节探头位置直至观察到清晰的髂筋膜图像；在超声引导下用穿刺针穿破髂筋膜进入髂筋膜下，回抽确认无血，注入0.3%罗哌卡因1~2ml，确认针头位置无误后推注麻醉药物，同时在超声引导下观察穿刺针，确保局部麻醉药物充分扩散[3]。
运用序贯法对超声引导下0.3%罗哌卡因FICB半数有效容量进行检测，结合既往的预实验结果，各相邻容量比为1.13。从第一个出现阳性反应的一个较大剂量开始检测，麻醉后30min内麻醉成功，下一例则减小剂量；若麻醉后30min内麻醉失败，下一例则加大剂量；按照这个规律进行，直至出现7个拐点试验结束。麻醉效果评估：局麻药物注射后，若麻醉后30min内病人对针刺无疼痛感则为有效，若麻醉后30min内对针刺有疼痛感则为无效[4]。
1.3统计学方法
将数据纳入SPSS19.0统计软件和GraphPad Prism 5.01中进行分析，并采用概率回归法计算局麻药物的半数有效容量及95%Cl。
2.结果
120例病人中共62例（51.67%）麻醉成功；0.3%罗哌卡因的半数有效容量为25.28ml（95%Cl 21.97~28.86ml）。
所有研究对象均未出现穿刺部位出血、血肿、局麻药物毒副反应等不良事件；术后观察也均无股神经和股外侧皮神经损伤的情况。
3.讨论
目前手术治疗是股骨粗隆间骨折的主要治疗方式，但由于老年病人对手术和麻醉的耐受力较低，但大剂量的麻醉药物会增加毒副作用，而有效麻醉是手术顺利进行的前提，故而在临床麻醉时，在确保有效麻醉的同时，适量减少麻醉药物的用量，确保用药安全性具有重要作用。
髂筋膜间隙是一个体积较大的腔隙，髂筋膜处有股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，因此，采取髂筋膜间隙局麻常用的方法包括：（1）多点阻滞，即选取多个穿刺点注射麻醉药物，有助于麻将药物更好的扩散，同时也增加了病人的痛苦，并且也随之增加损伤血管的可能；（2）单点大剂量局麻阻滞，需要大剂量的局麻药物使药物扩散范围更远并同时麻醉多根神经，但大剂量局麻药物会增加药物的毒副作用，使中毒的几率提升；（3）超声引导下单点阻滞，超声引导下穿刺能够清晰准确的定位穿刺点，避免对血管造成损伤，同时还能够减少局麻用药剂量[5]。临床实践证实，髂筋膜间隙麻醉时穿刺点位置不同，对股神经、股外侧皮神经及闭孔神经的麻醉效果也呈现出差异。本次研究超声引导下FICB麻醉时选择腹股沟韧带下方髂筋膜中点处进针，单个穿刺点小剂量麻醉，在确保局麻药物足以达到扩散范围和有效麻醉多根神经的同时，减少局麻药物剂量[6]。相关研究表示，将局麻药物剂量减少时，麻醉起效时间不受影响。随着麻醉药物剂量的增加，麻醉起效时间逐渐缩短，但将麻醉药物剂量减少，麻醉起效时间不会随着剂量的减少而逐渐延长。
序贯法是临床中用于计算药物半数有效剂量或浓度的主要方式，在手术麻醉中的应用较广泛，但目前用该方法检测超声引导下髂筋膜间隙阻滞局麻药物用量的研究尚少。序贯法能够在少量试验数量下计算出剂量有效情况。结合本文结果来看，超声引导下FICB 0.3%罗哌卡因的半数有效容量为25.28ml（95%Cl 21.97~28.86ml），与经验单次剂量给药容量30ml较相近。本研究需要注意的是:0.3%~0.5%罗哌卡因是外周神经阻滞推荐的浓度，考虑到本次研究对象为老年人群，对局麻药物的敏感性较高，且耐受性较低，故而选择了0.3%罗哌卡因，而其他浓度罗哌卡因在不同人群中的麻醉效果还有待研究。
综上所述，在老年股骨粗隆间骨折手术中，经序贯法测定，行超声引导下FICB时0.3%罗哌卡因的半数有效容量为25.28ml，临床用药时可进行参考。
参考文献：
[1]杨波, 江雪, 向继林, 等. 髂筋膜间隙阻滞在老年人股骨粗隆间骨折手术麻醉中的应用及其对患者应激指标的影响[J]. 中国基层医药, 2018, 25(11):1416-1420.
[2]马光泛, 陈千煌. 床旁超声引导髂筋膜间隙阻滞在围手术期用于老年股骨颈骨折患者术前镇痛的临床观察[J]. 中国医师杂志, 2017, 19(8):1252-1254.
[3]吴震, 温来友, 陈建庆,等. 超声引导下髂筋膜间隙阻滞对老年全髋关节置换术后镇痛及应激反应的影响[J]. 检验医学与临床, 2017, 14(19):2830-2832.
[4]罗声臻, 潘永英, 盛福庭, 等. 超声引导髂筋膜腔隙与髂腹下/髂腹股沟神经复合阻滞在老年患者髋关节置换术术后镇痛中的作用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2017, 38(6):506-514.
[5]余相地, 章放香. 不同老龄化程度患者硬膜外注射罗哌卡因阻滞运动神经的半数有效浓度[J]. 中华麻醉学杂志, 2017, 37(9):1121-1123.
[6]马光泛, 陈千煌. 床旁超声引导髂筋膜间隙阻滞在围手术期用于老年股骨颈骨折患者术前镇痛的临床观察[J]. 中国医师杂志, 2017, 19(8):1252-1254.