覃炎炎
（广西河池市第一人民医院；广西河池546300）
【摘要】目的 分析连续性血液净化和维持性血液透析治疗乳酸性酸中毒的疗效及预后。方法 于2015年2月-2019年10月纳入我院42例乳酸性酸中毒患者，随机数字表法分为2组，观察组采用连续性血液净化（CBP），对照组采用维持性血液透析（HD），记录血乳酸、动脉血pH值、12h、24h、36h血乳酸水平、死亡率和APACHE分值。结果 两组治疗后12h、24h、36h血乳酸水平、动脉血pH值改善、APACHEⅡ分值降低，且CBP组血乳酸、APACHE分值均低于HD组，动脉pH优于对照组；CBP组死亡率低于HD组。P＜0.05。结论 连续性血液净化能更好改善乳酸性酸中毒患者血乳酸水平、动脉血pH值，改善健康状态和预后。
【关键词】乳酸性酸中毒；连续性血液净化；维持性血液透析；预后
人体血乳酸经丙酮酸还原生成，为三羧酸循环中间产物，在机体组织缺氧时，或丙酮酸未能及时氧化时，会还原成乳酸；乳酸性酸中毒是多种疾病导致的血乳酸升高出现的代谢性酸中毒，分为获得性和先天性两种，临床主要以获得性为主[1]。乳酸性酸中毒主要临床表现为恶心、呕吐、发热、感染、腹泻，严重时可出现休克、多器官功能衰竭和意识障碍；乳酸性酸中毒的死亡率在50%以上，当血乳酸＞13.0mmol/L时，死亡率上升至98%[2]。加强该病防治，是降低死亡率的重要方法。本研究分析连续性血液净化及维持性血液透析在乳酸性酸中毒中的疗效及在预后上的差异，报道研究结果如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料
于2015年2月-2019年10月纳入我医42例乳酸性酸中毒患者，随机数字表法分为2组，各组21例。观察组：男性11例，女性10例；年龄为（42~76）岁，平均（62.31±6.78）岁；血糖（4.41±0.45）mmol/L，肌酐（801.12±120.94）umol/L；脑血管疾病、急性磷化铝农药中毒、重症肺炎、糖尿病分别为2例、3例、6例、10例。对照组：男性12例，女性9例；年龄为（46~79）岁，平均（62.29±6.47）岁；血糖（4.43±0.40）mmol/L，肌酐（794.69±117.63）umol/L；脑血管疾病、急性磷化铝农药中毒、重症肺炎、糖尿病分别为1例、3例、4例、13例。两组患者上述资料比较，P＞0.05。纳入标准[3]：pH＜7.35，动脉血乳酸≥5mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L，代谢性酸中毒；法定监护人签署知情同意书。排除资料不全、临终状态、晚期恶性肿瘤。
1.2方法
常规治疗：停止使用二甲双胍，维持水电解质平衡，纠正血糖水平和酸中毒，给予血管活性药物对症治疗，给予改善脏器功能的药物。CBP组治疗方法：在上述治疗基础上行连续性血液净化，使用德国费森尤斯AV600S型透析仪；参数设置：置换液流量为2200ml/h，血流量为160~180ml/min，给予低分子肝素抗凝，首次剂量为4100iu，观察患者凝血常规指标，每4~6h给予1000~2000iu低分子肝素维持抗凝。置换液配制：34.7mol/L碳酸氢根，16.21mmol/L糖，1.08mol/L钙离子，0.73mmol/L镁离子，111mol/L氯离子，3.76mol/L钾离子和142mol/L钠离子。当患者动脉血pH值≥7.33后可停止连续性血液净化，改行维持性血液透析，每周3次。HD组治疗方法：在常规基础上用德国费森尤斯治疗机（型号为4008B型），使用F60型德国费森尤斯透析仪；参数设置：透析液量：500ml/min；血流量：200~250mL/min，给予低分子肝素抗凝，首次给予2000~4100iu；透析配方：32mol/L碳酸氢根，1.5mol/L钙离子，0.5mmol/L镁离子，109mol/L氯离子，2.0mol/L钾离子和138mol/L钠离子。
1.3观察指标
记录血乳酸、动脉血pH值、12h、24h、36h血乳酸水平、动脉血pH值、死亡率和APACHE分值。
1.4统计学方法
使用统计学软件spss14.0进行数据处理，计量资料采用“±s”表示，行t、F检验；计数资料采用“%”表示，用x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组血乳酸对比 治疗前两组血乳酸比较，P＞0.05；两组治疗后12h、24h、36h血乳酸水平均降低，且CBP组较HD组低，P＜0.05。见表1。
3.讨论
ICU患者血乳酸水平上升引起临床高度关注，病理基础上该病发生主要是因为组织灌注不足、器官缺氧引起，并出现一些列氧代谢障碍。早期血乳酸下降使判断预后的重要指标。糖尿病、急性磷化铝农药中毒、重症肺炎、脑血管疾病是临床常见乳酸性酸中毒诱发原因。本研究中以糖尿病最多，共23例。糖尿病发生乳酸性酸中毒是因为[4-5]：①糖尿病患者胰岛素分泌缺陷引起丙酮酸氧化障碍和乳酸代谢异常，故该类患者平常就存在高乳酸血症；②糖尿病患者通常合并肾、心、肝功能不全和微血管病变，导致组织灌注不足而缺氧，导致血乳酸升高；③合并重症感染、酮症酸中毒、高血糖高渗状态，故大量乳酸堆积；③长期服用双胍类降糖药会诱发乳酸性酸中毒。
连续性血液净化治疗乳酸性酸中毒机制[6]：①能清除体内炎性介质因子，改善器官微循环，缓解毛细血管渗漏综合征，液体管理效果更好，预防补液不当导致组织水肿，尽早纠正休克，改善组织氧代谢障碍；②早期应用能缓解肾脏负担，清除体内多余乳酸，促使血乳酸排泄，缓解酸中毒，维持内环境稳定。本研究中两组治疗后12h、24h、36h血乳酸水平均降低，且CBP组较HD组低，P＜0.05；36h时观察组患者血乳酸菌低于5mmol/L，说明患者基本脱离死亡危险。本研究中CBP组死亡率（4.76%）低于HD组（27.57%），P＜0.05。而维持性血液透析每次治疗时间段，患者机体血流动力学不稳定，容易发生冠脉缺血缺氧等症状；每次净化治疗时间间隔长，无法持续维持乳酸等物质有效清除作用，导致血乳酸反复蓄积；维持性血液透析无法持续清除炎症物质和改善缺氧状态；期间持续滴注碳酸氢钠可能引起不良反应。而连续性血液净化具有更好血流动力学特征，平衡体液和控制酸碱能力更强，提供积极、充分的支持，持续清除多余血乳酸，纠正酸碱平衡，提高乳酸清除率，改善患者健康状态[7-8]。故本研究中两组治疗后12h、24h、36h动脉血pH值均降低，且CBP组较HD组低，P＜0.05。两组治疗后12h、24h、36h分值均降低且观察组低于HD组，P＜0.05。
综上所述，与维持性血液透析相比，连续性血液净化能提高乳酸性酸中毒疗效，改善患者机体健康状态和预后。
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