董仁1 赵凡1 王巍2 石志敏2通讯作者
（1西北民族大学；甘肃兰州 730000；2宁夏回族自治区人民医院神经内科；宁夏银川750002）
摘要脑微出血是脑小血管病中的亚型，目前越来越多的研究证实其是导致认知功能障碍的重要原因。本文在归纳总结现有文献的基础上，主要阐述了脑微出血在数量、位置、伴随疾病等因素与认知障碍的相关性的最新研究进展，并分析了不同部位脑微出血在造成认知障碍类型的区别，以提高临床工作者对脑微出血的认识。
关键词脑微出血；磁共振成像；认知障碍。
董仁1,赵凡1,王巍2,石志敏2 1.西北民族大学，甘肃兰州730000 2宁夏回族自治区人民医院神经内科，宁夏银川750002
脑小血管病(small vessel disease，SVD)包括腔隙性梗死、脑微出血、脑白质病变、血管周围间隙扩大等[1]。CMBs是一种脑小血管病变亚型，在20世纪90年代被首次报道，目前认为CMBs可能是脑小血管病严重程度的标记物。CMBs的病理学基础为血管周围的含铁血黄素沉积。与CT相比较，MRI是同时提供脑形态学、病理学和检测具有顺磁性的脑铁含量的最佳方法。随着MRI设备和技术的进步尤其是磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)的运用，CMBs的检出率不断增多，其临床意义的研究也在逐步深入。
1.1CMBs的定义
CMBs是影像诊断，在SWI或T2表现为质地均一、圆形、边界清楚、直径2～5 mm周围无水肿的信号缺失区，并结合头颅CT、相位图、MIP排除在基底节区对称性钙化灶的低信号影、小海绵状血管瘤及血管断面影等[4]。
1.2CMBs的发生机制
CMBs病因及发病机制未完全明确，相关研究较多。大多数研究者目前接受的发生机制：CMBs为淀粉样脑血管病以及高血压引起的脑小血管病变导致[9]。目前已被组织病理学证实的是淀粉样脑血管病或血压升高，促成了颅部毛细血管的管壁通透性增加，造成红细胞的外渗。而外渗后的红细胞遭到破坏，经过一系列的代谢过程后，生成含铁血黄素，被巨噬细胞吞噬。其最后在发生外渗的小血管周围会聚形成铁沉积[10]。由于铁积累造成了局部的不均匀磁场，患者在进行磁共振检查时，会导致影像信号缺失。所以国内外研究者参照影像学对CMBs进行定义。另外，CMBs的发生还可能与脑白质病变、高龄、糖尿病、抗栓药物的使用和以及腔隙性脑梗死等有关。
CMBs所处部位不相同，造成CMBs可能的原因也存在着差异。目前被广泛接受的假设是皮层CMBs，尤其是单纯仅存在于皮层的CMBs可能是由于淀粉样脑血管病引起，而深部脑组织CMBs可能是因为在深部脑小血管病基础上血压升高所致[9],但此假设直接证据不足。有CMBs病理性研究显示，有高血压病的皮质下脑小血管病患者，除了可以引起脑深部的CMBs外，还能够影响皮层脑穿支动脉，由此导致皮层CMBs[11]的发生。另外，淀粉样物质浸润曾被发现存在于阿尔兹海默症患者的深部脑组织中[12]，这就表明深部的CMBs亦会由淀粉样脑血管病引起。即脑淀粉样物既可以引起脑皮质CMBs，也可以引起脑深部CMBs的发生，而皮质下脑小血管病主要导致深部CMBs的发生，亦会促成皮层CMBs的产生。
高血压病引起的脑小血管病的典型表现为反复发作腔隙性脑梗死、脑白质脱髓鞘等。其促成CMBs的机制可能是高血压引起深部脑组织中的穿支小动脉破裂，发生铁沉积。Koennecke HC研究发现在伴随脑小血管病的患者中CMBs检出比例较高[13]。可能的机制是因为伴随脑小血管病的患者其受到高血压的损伤会更为严重，血管壁更容易受损导致破裂出血。
脑淀粉样病变是淀粉样蛋白在皮层脑组织内血管沉积，使小血管的外膜和中膜受累，最为明显的是邻近外膜处，受损明显时淀粉样物质会取代中层弹力层，造成中层薄弱，微动脉瘤形成或破裂引起出血[14]。目前，CAA的诊断要有临床依据和神经影像学证据，其中神经影像学证据是指在MRI上要存在脑皮质层的CMBs[15]。Lee等的研究发现，淀粉样脑血管病相关的CMBs主要位于皮质，而极少在脑干、深部灰质核团、胼胝体、小脑等皮层下脑组织中见到。高血压引起的CMBs则主要见于基底节区等皮层下脑组织部位[16]。这一发现提示，发生于皮层的小出血灶代表着淀粉样脑血管病，但其中一部分仍可能为高血压引起的微小血管发生病变。而对于皮质下的低信号病灶，最大的可能是高血压性微血管病CMBs，同时也不能排除淀粉样脑血管病相关的CMBs，有时二者均存在对其的影响。这提示我们不能单纯根据CMBs的分布位置来判断病变的类型。因此，淀粉样脑血管病的确诊需要神经病理学的支撑。
1.3 CMBs与认知功能的关系
认知是指人类大脑接受信息，经过自身的加工处理，转换成心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括视空间、执行、记忆、理解判断计算和语言等方面的功能。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损。引起认知功能障碍的原因有很多，脑小血管病相关认知功能障是近十余年来研究者们关注的热点，相关研究较多。但每一个脑小血管病亚型在认知障碍中扮演的角色尚未完全明确。2004年Werring等最早进行了CMBs与认知功能之间关系的研究，他们发现CMBs组存在执行功能障碍的患者所占比例是对照组中的2倍[17]。2010年qiu等对3906位参与者进行研究，发现具有多个(≥2)CMBs的人在处理速度测试和执行功能的得分较低[18]。Goos JD等发表在stroke杂志上的文章提示[19]，他们在研究视网膜微血管病变过程中，发现临床中视网膜病变的患者，一部分脑组织内往往存在着CMBs，对脑组织内存在着CMBs的患者进行认知功能评估，发现患者的执行功能明显较同龄人受损明显。他们又对这类患者做了更进一步研究，发现有CMBs病灶的这些患者大多高龄，其认知功能评价显示，所有的认知领域得分均有明显降低。尤其是CMBs病灶数目越多，受损的认知功能越明显。病灶分布于幕下区脑组织或深部脑组织的CMBs患者，功能受损更为明显。因而认为，CMBs的数目与患认知功能障碍的风险是呈正相关的。
近10年来，随着大量研究的投入，CMBs与认知障碍的相关性得到越来越多的证实。而不同位置CMBs对于认知功能的影响还存在着明显的分歧。其难以进行的主要原因是分组困难。为达到研究目的需要通过设置不同条件来对不同部位及数量的CMBs进行分组。所得结果尚需在今后的临床工作中进一步证实。
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【基金项目】：西北民族大学中央高校基本科研业务费专项资金资助研究生项目（Yxm2018159）