席时颖
（无锡市锡山人民医院内分泌科；江苏无锡214100）
【摘要】目的：探讨以高血压急症首诊的肾上腺皮质腺瘤导致的库欣综合征的临床特点。本例患者为一籍贯贵州的青年男性，五年前体检发现“高血压”，平时服用降血压药物，但血压控制不达标，本次因“高血压急症”抢救入院，入院后因体检发现皮肤紫纹，进一步检查发现一侧肾上腺明显占位，血皮质醇明显升高，节律消失，小剂量地塞米松抑制试验完全不能被抑制，血ACTH低下，诊断为肾上腺皮质腺瘤导致的库欣综合征，予手术治疗，术后预后良好，血压正常。结论：临床医师应加强对肾上腺皮质腺瘤致库欣综合征而导致的继发性高血压的认识，特别是针对高血压人群，应把一部分继发性高血压患者筛查出来。
【关键词】高血压急症；肾上腺皮质腺瘤；库欣综合征
临床工作中，高血压急症是常见病、多发病，是指原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然明显升高：一般超过180/120mmHG,伴有进行性的心，脑，肾等重要靶器官功能不全的表现【1】。因此，有相当一部分比例的高血压急症患者系继发性高血压人群，库欣综合征患者属继发性高血压人群。而库欣综合征患者的常见临床表现有：皮肤紫纹，糖尿病或糖耐量异常，高血压，月经紊乱或闭经，阳痿等，而以高血压急症为首诊的并不多见。本例患者为一侧肾上腺皮质腺瘤导致的库欣综合征，5年前误诊为原发性高血压给予降血压治疗，直到出现心功能不全，以高血压急症收治入院才最后得到确诊。。
1.病例资料：
患者，男，32岁，已婚，已育，贵州籍，农民。因“发现血压升高5年，胸闷，气促8小时”入院。患者无高血压病家族史，5年前体检发现血压升高，具体血压值不详，平时服用依那普利降压，血压维持在180-160/100-80mmHG，未曾控制达标，患者自诉近几年来逐渐变“肥胖”。患者入院当天进食晚餐后无明显诱因下出现胸闷，气促，活动后明显。但无胸痛，无咯粉红色泡沫痰，无发热，腹泻，腹痛，休息后症状无缓解，遂至我院急诊，测血压：左侧：200/100mmHG,右侧：205/105mmHG,心电图提示：窦性心动过速，左心室肥厚，ST-T改变（心肌缺血明显）。血常规：WBC：19.91×109,N:80.7%,HB:124g/L,PLT:311×109，肾功能：尿素氮：12.28mmol/L,肌酐：209.1umol/L,尿酸：492umol/L,心肌酶谱，肌钙蛋白：正常，急诊医师给予吸氧，心电监护，单硝酸异山梨酯静滴扩冠，哌唑嗪口服降压等对症治疗，血压稍有下降，但仍有胸闷，气促，端坐呼吸，为进一步治疗第二天从急诊收入院治疗。
入院体检：T:36.2℃ P：133次/分 R：42次/分 BP：183/135mmHG
神志清，精神萎，急性病容，气促，端坐位，体型肥胖，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，两肺底可闻及少许细湿啰音，心率：133次/分，律齐，未闻及杂音，心界向左扩大，腹软，肝脾未及，双下肢及腹壁见多处散在紫纹，双下肢不肿，四肢肌力ⅴ级，病理征阴性。
入院后急查血气分析：血PH:7.424,二氧化碳分压：32.2（35---45mmHG）,氧分压：69（83----108mmHG）肺泡动脉氧分压差：126.3（5----25mmHG），血BNP：10562（0---125pg/ml）,胸片提示：心功能不全伴两肺水肿，考虑有高血压导致的高血压性心脏病，急性左心衰，肺水肿。给予无创面罩机械通气，进一步控制血压，强心，利尿，扩冠减轻心脏负担等积极治疗后自觉症状明显好转。入院3天后逐步停用无创面罩机械通气，血压稳定在140/90mmHG左右。第二天上级医师查房时因体检发现患者双下肢及腹壁见多处紫纹，考虑是否有继发性高血压:库欣综合征存在可能，再追问患者家属，将其与既往相片进行比较，发现患者前后面容变化较大，目前有明显的库欣面容：满月脸。遂进一步检查，结果如下：
肝功能：AIT：55u/l（正常范围：0--55）；AST：23u/l（正常范围：15-46）；血钾：4.45（3.5-5.5mmol/l）总蛋白：58.8（正常范围：66-87g/l）;白蛋白：32（正常范围：35-55g/l）。
垂体MRI平扫+增强：未见异常，心脏彩超：左房稍大，左室肥大，左室顺应性减退，左心功能不全，二尖瓣关闭不全（轻度），心包腔少量积液，左室射血分数：48%（正常范围：50%-75%）。肾上腺CT平扫+增强：左侧肾上腺区见一椭圆形软组织影，大小约：3x2.1x2.4cm,左侧肾上腺占位性病变，考虑腺瘤。胸部CT:未见占位。皮质醇节律：8：00：1100nmol/l（正常范围：上午：171.0-536.0；下午：64.0-327.0），16：00：1079.0nmol/l;24：00:1088.0nmol/l。1mg小剂量地塞米松抑制试验：皮质醇：1175.0nmol/l,完全不能被抑制。ACTH:＜1.0pg/ml,正常范围：上午：7.2—63.3；午夜＜10；血儿茶酚胺：肾上腺素：31.52pg/ml（正常范围：0-100）；去甲肾上腺素：253.66pg/ml（正常范围：0-600）；多巴胺：25.59pg/ml（正常范围：0-100）。坐立卧试验ARR分别为:0.62；0.65；0.63（参考范围：0-30），故患者完全符合肾上腺皮质腺瘤致库欣综合征，继发性高血压。遂在内分泌科继续治疗，病情稳定后转本院泌尿外科手术治疗，术前肾功能已恢复至正常范围。术后病理提示：左肾上腺皮质腺瘤。术后半年内予泼尼松口服并逐步减量，血压始终稳定在正常范围。半年后门诊随访血压稳定，遂逐步停服泼尼松。
2.讨论：
2.1发病机制：
库欣综合征即皮质醇增多症，是有多种病因引起，是由于肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇引起的复杂的症候群，病因主要分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性，前者主要有：垂体性库欣综合征，即库欣病，异位ACTH综合征，异位CRH综合征；后者主要有肾上腺皮质腺瘤，腺癌，ACTH非依赖性双侧肾上腺大结节增生症，原发性色素结节性肾上腺皮质病，McCune-Albright综合征。
2.2临床表现:
典型的库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质，脂肪，糖，电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。主要有：向心性肥胖，多血质，糖耐量受损，无力及近端肌病，高血压，心理改变，瘀斑，女子多毛，月经稀发或闭经，男子阳痿，痤疮，皮肤多油，紫纹，水肿等。【2】
2.3诊断方法：
库欣综合征的诊断主要依赖于典型的临床表现，如向心性肥胖，宽大紫纹，多血质，皮肤变薄等，实验室检查依据有：血皮质醇节律的测定；24小时尿游离皮质醇的测定；大，小剂量地塞米松抑制试验等。对于难以确诊，临床表现不典型者，或是亚临床库欣综合征者，特别是在初发的高血压，糖尿病患者人群中，需进一步筛查。常见的肾上腺皮质腺瘤导致的库欣综合征，其临床表现主要为多血质，满月脸，或高血糖等，女性会以闭经，痤疮等来院就诊，男性会以阳痿等来院就诊。而本例患者直接以高血压急症入院，主要是患者在当地医院诊断为“高血压病”已达5年，但始终未能确诊为继发性高血压。所以在临床上遇到初发的高血压病患者，特别是青年患者，无明显高血压病家族史者，一定要警惕继发性高血压的存在。该患者检查血皮质醇节律明显消失，血皮质醇水平持续严重升高，且小剂量地塞米松完全无法被抑制，血ACTH亦被完全抑制，肾上腺CT见明显占位，垂体核磁共振检查排除垂体占位，胸部CT排除占位，完全支持非ACTH依赖性库欣综合征，即肾上腺皮质腺瘤导致的库欣综合征的诊断。术后病理亦支持该诊断，术后预后良好，血压始终正常。
2.4治疗方法：
确诊为肾上腺皮质腺瘤导致的库欣综合征患者，应首选手术，切除病灶侧肾上腺腺瘤，保留已经萎缩的腺瘤外肾上腺。并且术后6-9月内予泼尼松补充。当然首先应该排除其他疾病，如：库欣病（垂体ACTH瘤），异位ACTH综合征等。
综上所述，临床医师应加强对肾上腺皮质腺瘤致库欣综合征而导致的继发性高血压的认识，特别是针对高血压病人群，要把一部分继发性高血压筛查出来，早期得到确诊。
参考文献：
【1】葛均波.徐永健.王辰主编《内科学》，人民卫生出版社出版第9版257页。
【2】史轶蘩主编《协和内分泌和代谢学》，科学技术出版社出版，1999年8月第一版，第2册第1123页—1134页