崔文倩
（河北省饶阳县中医医院；河北饶阳053900）
医院是一个特殊的场所，人员复杂，而且流动量大，稍有不慎极易引起医院感染。大量事实证明，相当一部分医院感染与医院感染管理科的整体建设不到位有关，其明显增加了患者的医疗费用，延长了平均住院天数，延误康复时间，给个人、家庭、医院和社会造成严重损失，也阻碍了现代医学技术的发展。在这次新冠肺炎疫情中，约有3000余名医务人员被感染，一幕幕因感染故去的医务人员对每一个医院和国家都是不可估量的损失。因此加强医院感染管理科的建设具有重要的意义。
医院感染管理科是医院管理的重要组成部分，也是保证医疗安全的重要环节之一。随着科学技术的发展和医疗水平的提高，对医院感染管理科的要求越来越高，医院感染管理工作更是管穿于整个疾病的诊断、治疗、康复过程中。我院采取了一些有效措施，保证了来院就诊的患者及工作人员自身的安全，以确保医院的正常运作和医疗环境的安全。现就目前医院感染管理科的整体建设总结如下。
1、什么是医院感染管理科（简称院感科）？
我国的医院感染管理工作始于上世纪八十年代后期，在原卫生部行政司的领导下，于1986年在全国9省（市）16所医院组建了全国医院感染监测网。从国家层面开始对国内医院感染情况进行监测。
2003年SASR疫情之后，血的教训使得院感工作得到了前所未有的重视。医院感染防控工作的正规化建设也就此步入了高速发展的快车道。国家自此相继出台及重新修订了一系列与医院感染防控相关的法律法规及其他相关制度，如重新修订了《中华人民共和国传染病防治法》，制定了《医疗废物管理条例》，以及于2006年出台的《医院感染管理办法》，并先后在各地成立了医院感染管理质控中心，使我国的医院感染管理水平较之前得到了极大的提升。
在《医院感染管理办法》这份纲领性的文件中，院感科的工作职责包括以下12条：
1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
8、对医务人员进行预防控制医院感染的培训工作；
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
2、医院感染管理科职责和权限不明确
“上管天、下管地、中间管空气、两边管墙壁”，这句话足以形象说明医院感染防控工作的广度。实际工作中，由于院感科的工作范畴非常大，因此一所医院日常所面对的各种检查和考评，上至三甲医院等级评审，下至属地卫生管理部门的常规检查，都与院感科有着千丝万缕的联系。可以说，医院日常运行中的任何一个环节出了问题，几乎都可以与院感科工作扯上关系。
然而，院感科在这些事务的决策过程中，却往往没有任何决定权，有时甚至没有任何话语权。（甚至好多医院的院感科就是一个附属品，挂靠在护理部或者医务科名下，只是有一个专职或者兼职人员来管理院感工作），要解决工作中存在的实际问题，市场需要仰赖医院管理体系中其他具有对应管理权限的核心部门，如护理部、医务科及后勤保障部等部门积极配合以及上级领导的坚定支持，否则相应政策和措施难以出台及落实，解决问题更是无从谈起。
比如，院感科在实际检查中发现临床一线经常会出现用后的一次性物品销毁不及时，则需要与核心部门护理部或者医务科沟通，促使护理部或护理部对下属护士长或主任提出监督一线医务人员对使用后的一次性物品及时销毁的要求，从而达到控制使用后的一次性物品及时销毁的目的。简而言之，院感科在实际管理工作中并无制定及落实政策的权利，很多时候则是扮演着一位“温和的协调者”，或是一位“诚挚的恳求者”角色，尽力促使对应的政策和措施在核心部门的认同下落地。
本次新型冠状肺炎疫情，各地院感科除需要维持科室的常规功能之外，还需要参与疑似患者的诊疗流程及应急预案的制定及修订过程，并且要对重点科室，尤其是急诊、发热门诊、感染性疾病科的工作流程进行多次的修订，需要每日进行院内巡察工作，督导医务人员防护装备的穿戴是否合规，对重点科室的医务人员进行防护服穿脱培训；还要对上级文件精神进行学习贯彻落实，并上报数不清的相关表格等工作。
但在实践中，首当其冲的问题就是人力资源不足。每一项工作都需要占用大量的时间和精力，在人力不足的状态下，难免顾此失彼。
在建筑密集的医院环境内选择新冠肺炎疑似患者的转运途径，更是一个棘手的问题--毕竟很多医院的建筑年代较早，设计上根本就没有预留这种相对独立的通道，但院感依然要在仅有的条件下，以最大程度的降低医务人员的感染为目标，制定出相对合理的工作流程，这对院感工作是一个极大的挑战。
最后，新冠肺炎带来的恐慌不仅会波及普通民众，也会波及少数医务人员，使的医院内出现部分过量领用医疗防护装备，部分医务人员防护过度，例如戴双层医用普通口罩，真正需要这些装备的一线科室反倒出现库存不足的情况。这些情况，都是院感科需要协同医务科、后勤保障科出面，解决这些问题。
3、存在利益冲突
我国公立医院是差额拨款的事业单位，很多时候需要自负盈亏。再加上医保政策的种种限制，很大程度上，医院成本控制是压倒一切的根本原则。而强化院感防控工作，势必会增加大量人员及经费投入。公立医院为了控制成本，必须在其他方面做出妥协及平衡。
例如根据《医院感染监测规范》4.6.1章节的规定，医院应按每200-250张实际使用病床，配备1名感染专职人员。但在实际工作中，相当数量的医院（尤其是基层医院）甚至难以保证院感科配备满编的工作人员。
成本控制的要求同样也限制了许多工作的开展。比如，为了节约成本控制使用一次性普通耗材乃至常规消毒用品的用量。医院里面有许多耗材与消毒用品没有计入病人的消费清单，像是医护人员做手术时用的手套、口罩、手术服、消毒剂等医疗用品，不单独收费，合并在手术费里。但是，如果遇上一个斤斤计较的基层管理者，就会巧思妙想“开源节流”。
比如，在这次新冠疫情中，院感科出台了相当多的关于医务人员个人防护用品的使用，但科室为了节省耗材，仍然会出现一个医用普通口罩使用3-5天，甚者超过一周时间的现象，生怕按规定使用后，少不了领导的一通唠叨。
为了控制成本，护士人员不满编，而护理考核的进化又让护士们的工作内容变得越来越多，护士难免敷衍了事。举个例子，护士换液有时会出现不端治疗盘现象，尤其是到了非正常值班时间，人手不足，事事又照章操作，护士就不可能在病人满意的时间内换上液体。日常医院追求经济利益，“萝卜快了不洗泥”的例子数不胜数。别说小护士，大主任也有蛮干的时候。
医院感染科人手有限，许多医院感染相关的常规监测工作需要由各科室的医院感染管理小组负责完成。小组依照相关要求，以科主任、护士长、兼职的院感监控医生和院感监控护士组成。医院感染防控涉及安全生产，名义上的“政治地位”很高。同时，医院编列了许多院感考核指标，指标不好看，直接关系到医护人员的收入，导致医护人员的个人利益和院感监控目标冲突，这就有了基层虚报的利益基础。医院和医务人员的严格遵守医院感染的规定有损经济利益，敷衍了事反而会增加收入--只要事故没有曝光。2019年，佛山市顺德区第一人民医院曾暴发医院感染事故，多名住院治疗的新生儿去世。经查后发现，医院在运营过程中存在大量隐患，但是医院自下而上熟视无睹，甚至在事故 发生后，院方仍试图瞒报。
4、医院感染管理科人员建设堪忧
我国的医院感染管理工作起源于上个世纪八十年代末期，无论最初创建者的意图是什么，但在当时乃至现在的一线实践中，这一岗位多为安置快退休的、难以安置其他岗位的、难以胜任夜班或高强度临床工作的高年资护士或护士长们；只有部分医院会配置具有公共卫生、流行病和卫生统计学或检验背景的工作人员。
但随着临床诊疗技术的不断进步以及国家相关规定的不断完善与细化，工作中对于感控人员业务水平的要求也随之不断提高。因为院感防控工作涉及到医院常规诊疗工作的方方面面，医院感染防控人员需要在实际工作中不断学习医院各科室的诊疗流程及相关知识。而当前既有的依靠高年资护士转职从事院感防控工作人员的方式，越发难以适应不断提高的岗位要求。高年资护士虽然在大多数时候具备较为丰富的护理实践经验，但往往存在业务知识体系较为简单、局限等问题。
常言道“隔行如隔山”。随着现代医学诊疗技术的高速发展，医院各个科室之间的诊疗流程及技术手段的差异也越来越大。而大部分医院感染的工作人员大多并非临床医学专业出身，对于一线疾病诊疗工作流程及操作，难免有雾里看花之惑。很多时候，院感科针对临床的宣教和培训工作也是根据文件和规范照本宣科、老生常谈，很难因地制宜地提出让临床信服、且能够切实解决问题的建议和意见，因此也难以让临床一线的工作人员真正认同医院感染防控工作的内在价值。
此外，在漫长的临床医生职业教育过程中，培训内容主要集中于临床知识及技术，遗憾的是并不包括与院感防控相关的基础知识，比如消毒隔离技术和无菌操作意识等。部分临床医生在工作后只关注自身专业技能的发展和提高，没有太多兴趣花时间了解院感防控知识，极少数人甚至对此非常排斥，认为是纯粹浪费时间。久而久之，可能造成一些原本完全可以避免的医疗事故。
还有一个现实问题是，院感科作为行政科室，待遇相对临床一线较低，晋升途径不顺畅、晋升空间也不大，难以吸引临床医生或检验人员加入。因此，许多医院的医院感染管理工作也只能停留在检查无菌物品有效期，无休止地创造并要求临床填写各式表格的层面，难以从专业角度深入指导临床的实际工作。
5、医院感染管理科整体建设任重而道远
我国的医院感染管理防控体系自建立至今，已有三十多年的历史，但院感科这个理论上的“安全阀”在实际中往往只是橡皮图章式的摆设，尤其是在人力和经费都相对紧张的普通二甲综合医院或中医院中，有时甚至扮演的是医院内的“背锅侠”。再加上，医院管理体系及运营成本的限制，某些医院甚至在建筑格局和诊疗流程的设计上，就存在医院防控的“硬伤”。
我国医院感染管理工作要想从文件和制度中走出来，真正走到广大医护人员的心中去，还有极为艰巨的困难需要克服。我们也希望，在经历这次新冠病毒肺炎之后，院感管理工作能够重新被重视，毕竟我们不能总是用血的教训来换取科学管理的到来。