韩芳
（中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司；山东淄博255400）
摘要：在当前社会不断发展的背景下，我国的经济正在显著提升，当前医疗保险体系也逐渐优化和完善。在医疗保险制度有效落实后，医保工和医院、保险公司、患者之间也存在着深远的联系，所以显著提升医保报销工作的专业性和有效性，才能够确保参保人数自身的利益。但是在当前社会医疗市场不断扩大的背景下，医疗保险又推出了各种全新的政策，从而给医保报销工作产生了各种影响。因此，本文我们将围绕医保报销工作中的管理要点与问题对策为主题展开分析，通过详细了解一下当前在医保报销工作中存在的各种薄弱环节，再提出有利于处理医保报销工作中各问题的可行性对策。
关键词：医保报销工作；管理要点；问题对策
引言：在当前社会经济不断提升过程中，人民群众更加注重提升自身的生活质量，同时对自身身体健康的要求也越来越高。但是由于当前社会环境恶化，人们生活空间逐渐被污染，以至于存在的病种也随之增多，人们的发病率提升。针对于这种情况，我国推出了医保政策，从而减轻了患者的经济压力。而医保基金主要是参与保险人所缴纳的费用以及我国政府所给予的补助，通过由专门的工作人员进行开展管理工作，再根据当时所签订的条款，为参与保险的人支付相应的医疗费用。所以医保基金也是医疗保险保障体系当中的主要成分之一，要落实对医保基金合理化的使用，将其在医疗支付中的价值和作用体现出来，为实现医疗保障体系正常运转奠定坚实的基础。
一、针对于当前在医保报销工作中存在各种薄弱环节的分析
（一）骗取、套取现象
当前在医保报销工作中依然存在着各种薄弱环节有待完善，其中主要体现在具有骗取、套取不良现象。在社会快速发展的背景下，我国的医疗机构越来越多，各医疗机构在市场中的竞争越来越激烈，有部分医疗机构为了获取更加广阔的发展空间，提升自身的发展优势，所以存在逐利思想，而且对我国推出的相关法律理解不够深入和全面，于是在实际的操作过程中会将自身的发展重点放在寻找我国政策的漏洞上，获取更好的经济利益，正是由于这种经济利益问题的驱使，所以也就存在着各种骗取以及套取医保基金的问题出现。其中当前在医疗机构中骗取以及套取医保基金的形式主要包括：通过采用挂床以及住院的手段来随意地骗取各种医保费用；在为患者进行开药时，并未和患者开展有效的沟通，就给患者开出各种新特药以及高价药；部分患者已经痊愈能够出院时，又额外增加患者的住院时间，对患者在开展各种无用的检查以及治疗工作。除此之外，还有部分医疗机构为了最大限度地获取经济效益，还会存在着过分提供各种医疗服务，浪费医疗资源等，这都将会对医保基金形成损失。所以，我国政府应针对于这种骗以取及套取现象，采出相应的应对举措，避免种种不良问题的反复出现，为患者提供一个良好的就医环境[1]。
（二）管理工作不完善
针对于当前医保基金管理工作来说，都是以基金收支平衡、科学的管理手段为主。但是不可否认，这就在一定程度上忽略了医保基金管理活动风险的有效控制，存在着管理工作只是注重业务层面，而并未完全深入到管理的各个环节中，并且医保基金一般都会通过存入银行的手段来确保其实现保值以及增值，这种手段在各医保机构中虽然常见，但是这种手段并未体现出良好的增值能力，不能够最大限度地满足医疗价格的快速增长以及广大人民群众的医疗需求。在当前社会中医疗服务监管一般情况下都是要坚持遵循以医疗服务协议为前提和保障的，再安排专业的工作人员开展人工核查，可是由于医保业务专业性较强，并且包括的环节较多，定点医疗机构数量、广大患者相对较多，所以医疗服务工作是相对复杂和困难的，这又在一定程度上导致监管工作人员的工作量较大，需要利用大量的精力和时间来去开展监督管理工作，以致于在实际的工作中部分监管工作人员存在力不从心的问题，所采用的监管手段较为落后和单一，以至于监管的效果并不显著。
与此同时，如果在实际的监管工作中发现监管人员出现错误以及违反相关规定时，对该违反规定的监管人员处罚的力度较小，并未形成完善的惩罚制度，导致规则的成本较低，医疗机构即使是在受罚后，还会再次出现相同的错误。正是由于这种监管工作量巨大、不到位以及未能形成完善的惩罚制度的背景下，在很大程度上导致管理工作不能顺利开展，进一步对医疗保险基金保障机制产生负面影响[2]。
（三）各部门缺乏沟通
医保基金所管理的内容是具有多样化的，其中主要包括医保局、卫生以及医改办等各个部门，各部门之间是存在一定的联系的，只有加强各部门之间的协作沟通，才能促使各项工作的顺利开展。但是针对于当前各部门实际发展的情况分析，依然缺乏沟通以及并未制定专门的协作机制，与医保基金的相关政策过于落后，不能全面体现出医疗保障的价值和作用。而且当前部分医疗行业中各相关制度还存在着缺陷，医疗信息也不对称，从而对医保基金的正常使用以及自身的安全性产生负面影响。在实际的各项工作中容易导致医保基金被浪费或者用在无用的地方，对患者以及广大人民群众的合法权益受到威胁。要想有效地处理这些问题，就应顺应社会的发展，跟上社会发展的潮流，落实建立内容完善全面的医保基金监管制度。
除此之外，随着我国医疗保障制度的逐渐优化和完善。广大人民群众能接受更加专业的治疗工作，但是随着人口数量的增多以及对自然环境的破坏，在当前社会中存在的疾病类型也越来越多，在一定程度上导致费用审核以及医保报销的工作较为繁重，大部分的医保工作人员由于自身缺乏工作经验，或者并未形成良好的责任意识，很难胜任繁重的工作，逐渐出现医保工作人员工作态度消极等问题，甚至部分医保工作人员自身的专业性知识较为匮乏，对当前社会中存在的各种病种以及药品审核问题理解不够深入和全面，造成在审核报销工作中容易出现失误或者延缓等问题。所采用的审核报销工作也不能顺应社会的发展，跟上新医改政策的转变，影响医保医疗费用报销工作环节的正常开展[3]。
二、针对于有利于处理医保报销工作中各问题可行性对策的分析
（一）落实优化和完善医保基金监管工作
为了处理医保报销工作中各种问题，首先，应落实优化和完善医保基金监管工作。通过优化和完善医保基金监管工作，能在本质上减少医保基金的浪费，这就要求相关管理人员和国家政府要重视建立合理的监管制度。针对于医保经办机构还要建立相应的稽核科室，落实促进医保医疗保险稽核工作的正常进行，实现将普通以及重点稽核两者相互结合采用、定期和不定期稽核两者互相结合共同采用、上门和上机稽核相互联系共同采用，其中主要包括以下几点工作。第一方面，要求成立专门的工作团队以及在相关领导的指导下，将医疗保险稽核的内容优化和完善，在第一时间发现其中需要改进的地方，落实细化我国出台的各种政策，实现对医保药品销售区域的确定，再制定相应的监管标准。
第二方面，重视住院监管工作的优化。本身在人民群众出现患病时，要求在治疗的期间要遵从医院的各项安排。但是不可否认，患者在实际的治疗期间也会出现一些不可预知的情况，作为医疗人员要注重抽查登记表以及检查患者自身病历的真实性，优化各种工作环节以及采用正确的工作形式的来了解项目费用的应用是否具有合理性、科学性，显著提升医保基金的总体监管效果[4]。
第三方面，要注重对出台各种政策的宣传以及全面了解。本身对于参保人员和医务人员来说，大部分对政策的认识并不全面和深入，以至于部分医疗机构的人员会找到漏洞有机可乘，为了避免不良问题的出现，要求对各种定点机构开展宣传以及培训工作，加强参保人员对各种政策的理解和掌握。对广大患者朋友提供更加优质的医疗服务，避免患者朋友自身的经济受到损失。与此同时，还可以聘请专家以开讲座的形式实现对参保人员开展宣传，通过开展讲座让其更加全面了解我国推出的医保政策，让每一位群众都对医保政策有所了解，发挥出群众监督的优势和价值，在本质上减少违规现象的出现。
第四方面，要落实投入一定资金来设置医保服务站。在改变各种工作内容、优化工作服务工作的同时，还要综合考虑现场稽核以及系统在第一时间找出不能由医保基金所支付的其他费用。
第五方面，加强建设各种零售药店，并对各种零售药店进行合理化的监督以及管理，要求零售药店中的工作人员要履行协议，随时配合检查工作。
（二）注重各部门之间的有效沟通和配合
其次，要注重各部门之间的有效配合以及沟通。医保基金管理工作所涉及到的环节是具有多样化的，在实际的管理工作中不仅需要我国推行的医保政策支持，同时还要针对于药品以及卫生等各个方面来成立内容完善的规章制度以及政策。所以在社会不断发展的背景下，为了更好顺应社会的发展的潮流，跟上当今医疗体制改革的脚步，医保基金中的相关部门要注重配合加强沟通，将落后的政策制度适当抛弃和完善，并全面了解广大患者，在就医期间各种报销环节中存在的报销政策等法律问题，针对于各种政策漏洞要及时的发现，并在第一时间进行处理，避免骗取以及套取等各种违法行为的出现。
与此同时，还要求专门工作人员和管理人员要以一种正确的眼光看待医保基金预算管理工作，加强预算管理。在实际执行基金管理政策的同时，要综合考虑经济水平以及医疗费用等数据信息，完成编制基金收支预算，显著提升预算工作的专业性、合理性以及真实性。除此之外，应落实建立完善的风险预警机制，充分融合当前社会中各种新诞生的数据分析软件，达到实时观察监督基金的运行数据，并更加直观了解在基金中容易存在的各种风险以及潜在因素，采用更加专业的防范手段进行处理，最大限度的降低风险的发生频率，提升医保基金的利用效率。
（三）开展对医保人员专业性技能的培训
最后，为了确保医疗服务监控体系建设工作的顺利开展，相关技术人员要意识到监管体系的各种关键组成成分，其中主要包括中心统计分析以及医院管理系统，再进一步采用当前的大数据技术、计算机技术来建立稽核系统以及风险预警系统，达到控制各种人员的医疗行为的目的，通过这种手段确保监管的范围更加全面，最大限度地减少监管工作人员的工作难度系数，只需要通过利用计算机分析大数据即可了解在医院中出现的各种违规行为。如果在监督的过程中发现违法行为违规行为，应及时对该工作人员做出相应的处罚[5]。
针对于当前医保工作人员自身专业性技能以及综合素质分析，依然有待提升，从而对实际的医疗费用审核报销工作产生负面影响，降低了整体工作效率，导致患者出现看病难、看病贵。为了实现在后续的医保工作中减少各种负面问题的存在，确保工作顺利开展，这就需要医保单位根据自身的实际情况，和医保工作人员自身的工作能力开展相应的培训工作，落实提升医保工作人员的综合素质以及专业性技能，促进医疗审核报销工作的有序进行。但是不可否认，医保工作本身就较为复杂、工作量大，涉及的范围较为广，这就对工作人员提出了较高的要求，要求从事该工作的人员要具备专业性的知识，培训工作要具备针对性和全面性，不要单纯的注重形式而不注重内涵，要有特定的部门来制定科学的方案，定期或不定期地开展培训工作。也可以通过邀请专家开展讲座、交流会来促进工作人员的相互交流和沟通，学习更多工作经验，确保每一位医保工作人员都了解当前我国新出的各种医疗政策，确保审核工作更加具有专业性以及科学性的特点。
总结：通过上述问题的分析，我们充分地意识到重视医保报销工作的重要性和必要性。在当前社会发展的背景下，广大人民群众的生活质在显著提升，同时对健康问题也越来越重视。本身医保和广大人民群众自身的利益有着深远的联系，所以也就成为了广大人民群众所关注的重点问题之一，在很大程度上能够影响着我们的正常生活。但是不可否认，当前在医保报销工作中依然存在着各种问题有待完善，这就要求相关管理人员应当针对于当前骗取、套取现象、管理工作不完善、各部门缺乏沟通等问题进一步落实，优化完善医保基金监管工作、注重各部门之间的交流配合、开展医保人员专业性技能培训工作、实现医保报销工作更加透明和公开，从而显著提升医保报销工作的整体质量和效率，为确保医保工作的长远发展奠定坚实的基础。
参考文献：
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[5]王晓乐,李广梅,谢莉.探析定点医院医保管理工作中有效沟通的重要性[J].江苏卫生事业管理,2017,28(2):55-56.