匡梅
（南京市迈皋桥社区卫生服务中心，江苏南京210009）
【摘要】目的：对社区高血压管理模式及效果进行分析。方法：对我中心80例高血压患者进行研究，对其进行一年分级管理，主要依据为对患者的心血管危险因素进行分层，对患者的体重指数、饮食习惯、血脂、血糖、和血压等情况进行定期监测随访，在此基础上调整治疗方案。现分析其临床应用效果和方法。结果：管理后患者的SBP、DBP、TG、LDL-C、体重指数、血糖、高密度脂蛋白等数值均优于管理前的数值，管理后吸烟、饮酒、缺少运动量、高盐摄入、患者的遵医行为和用药不合理几方面均优于管理前，相比之下，有统计学意义（p<0.05）。结论：对社区高血压患者实施规范管理模式可改善患者生活质量,有助于降低患者心脑血管风险，值得推广。
【关键词】高血压；管理模式；效果分析
高血压作为一种慢性非传染性疾病，也是我国患病率较高、致残率较高和疾病负担较重的慢性疾病。常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康。已成为我国一项重要的公共卫生问题。国家卫生计生委近年颁发了高血压分级诊疗策略，并下沉到基层医疗服务中心。我中心对80例高血压患者进行研究，报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料
对我中心80例高血压患者进行研究，研究时间为：2017年1月-2017年12月，其中男女分别为：48例、32例，所占比重分别为：60.0%、40.0%，年龄最大和最小分别为：83岁、37岁，平均为（65.74±6.74）岁，病程最长和最短分别为；26年、2年，平均为（7.82±3.12）年，高血压一、二、三级患者分别为：39例、29例、12例。
纳入标准：经诊断均为原发性高血压患者，舒张压在90mmHg以上，收缩压在140mmHg以上。以上均已纳入我中心家庭医生团队高血压慢性病管理人员中。且依从性较高患者；所有患者均为辖区内常住居民（居住半年以上的户籍和非户籍居民）。采取自愿原则，且签署家庭医生服务签约协议书（一式两份）；所有患者均有血压不稳定，压差较大、血脂、体质指数异常等。并时有头晕、头痛、眼花耳鸣、胸闷心悸等情况；排除标准：精神病患者；继发性高血压：心肝肾等器官损伤严重者；临床资料不全者。
1.2管理方法
在我社区卫生服务中心，建立全科医生为主的高血压管理模式，主要由全科医师、预防保健科人员和护士等组成的社区卫生服务基本工作单位。在团队长的统一领导下，通过分工协作，更好地整合卫生资源。
（1）利用栖霞区公共卫生信息服务平台管理网络，对居民健康档案、每季度慢性病随访、增随、转诊，记录与血压相关的症状、药物剂量种类以及不良反应。每次对健康体检等情况加以规范管理，完善资料录入。患者与医生保持良好沟通，利于监测病情，调整药物治疗方案。在此基础上，为患者开通家庭医生服务热线，给予预防、医疗、保健、康复等全方位健康咨询。
(2)饮食和运动方面的指导，倡导健康的生活方式，减少钠盐摄入，每人每日限盐逐步减至6g以下，增加钾的摄入。合理膳食，平衡膳食。控制体重，使体重指数小于24，腰围男性小于90cm，女性小于85cm.不吸烟、不饮酒或限制饮酒。增加运动，一般中等强度即可，每周4到7次，每次持续30到60分钟。减轻精神压力，保持心理平衡。
（3）免费发放与疾病有关的健康教育资料。定期为患者开展健康教育讲座。提倡自我管理：照顾好您所患的疾病（如按时服药，加强锻炼，不适随时就诊，改变饮食习惯）。完成日常活动（家务、工作、社会交往）。管理因病情所致的情绪变化（明白情绪波动是正常的，正确对待负面情绪）。以及针对高血压分级管理办法,对于多数高血压患者而言，因根据病情，在4周内或者12周内将血压逐渐降至正常目标。
（4）在生活方式干预的基础上，血压仍然超过140/90mmHg和（或）目标水平的患者应给予药物治疗。高危和高危的患者，应及时应用降压药物，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗，如在管理过程中患者血压顽固，且临床并发症较多，患者情况危急，采用双向转诊方法，为其提供预约三级医院专家号及指定上级医院的转诊服务，病情稳定后，定期在中心继续监测患者各项指标，达标后定期随访。病程中如有不适，24小时与家庭医生保持电话联系，家庭医生会在第一时间为患者服务。中危患者，可观察数周，并需评估靶器官的损害，如在改善生活方式后，血压仍不达标，则启动降压药。低危患者，可进行一到三个月的观察，密切随诊，尽可能测诊室外血压，改善生活方式，如果血压仍不达标可开始药物干预。且在降压药物选择时，不管是单药或联合用药，应实施个体化治疗，确保用药的准确性，提高服药的控制率，降低高血压及相关并发症风险。
1.3疗效指标
观察管理前后不良行为和各项指标情况。指标有SBP（收缩压）、DBP（舒张压）、TG（三酰甘油）、LDL-C（低密度脂蛋白）、HDL-C（高密度脂蛋白）。
1.4统计学意义
用T和X2检验，用（n/%）表示计数资料，用（±s）表示计量资料，若P<0.05，则有统计学意义。
2结果
2.1管理前后血压和代谢指标对比
管理后患者的SBP、DBP、TG、LDL-C、HDL-C等数值均优于管理前的数值，差异显著，有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
高血压是临床最常见的慢性疾病，相关资料显示该病可防可控，将患者的血压数值控制在一定范围内，心脑血管疾病明显获益。提高了患者的生活质量，减轻患者的心理和经济负担，所以在社区医院的管理和治疗方法上，我们需要不断进取。而高血压患者自我管理，自始至终都要坚持健康的生活方式，包括限盐、合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡等。这些是治疗高血压的基础，必须长期坚持。在坚持健康的生活方式基础上服用降压药是治疗高血压的主要方法，二者缺一不可。采用相应的规范管理模式和防范措施提高高血压的知晓率、治疗率、控制率。也提升了患者治疗的信心和依从性。在此次研究中对社区高血压患者实施规范管理模式取得了较好的效果，从以上数据可以看出，管理后患者的SBP、DBP、TG、LDL-C、HDL-C、BMI等数值均优于管理前的数值，管理后吸烟、饮酒、缺少运动量、高盐摄入和用药不合理几方面均优于管理前，有统计学意义（p<0.05）。
根据国家基本公共卫生服务政策，针对高血压患者的有针对性的标准化管理措施主要包括以下几个方面： 第一方面:健康宣教，为高血压患者提供健康教育手册、宣传资料，积极向患者介绍高血压疾病的相关知识，临床表现，预防措施和注意事项，知晓高血压的危险因素及治疗。第二方面：定期监测患者的血压、血糖、血脂等各项指标，记录患者的随访体检数据，并根据患者的个体差异及危险因素及时调整相应的治疗方案。第三方面：自我管理，在日常生活护理中，提高患者的防病和自我保健意识叮嘱患者多休息，以保证充足的睡眠，保持充足的体力;制定相应的锻炼计划，并根据患者的身体状况和爱好实施;对于高血压患者的饮食，患者应多吃易消化，富含维生素的食物，同时限酒、限盐、戒烟。 第四方面：心理辅导,注意高血压患者的情绪变化，及时疏导，鼓励患者，保持乐观心态，帮助患者树立治疗信心，保持血压平稳。第五方面：明白自己的职责所在，广大基层社区医务工作者是提高高血压控制率的主要力量。在不断提升自己专业技术的同时，进一步加强基本公共卫生服务中高血压患者的健康管理和规范治疗。
总之，慢病防治工作已成为当前促进全民小康的重要工作，高血压防治是慢病防治工作中一项重要的任务之一。我中心社区实施高血压规范管理模式值得进一步推广使用。并在今后的实践工作中不断充实和完善。做老百姓身边的健康守门人。
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