张天慧
（四川省广元市旺苍县人民医院；四川广元628202）
腹腔镜在临床得到了越来越广泛的应用，其在对于治疗复杂，胆囊结石中有着独特的优势。但我们往往对于腹腔镜的了解并不多，下面就是关于腹腔镜对胆囊结石合并胆总管结石的相关治疗，虽然腹腔镜优势众多，但是在某些方面也存在一些缺陷，给患者带来一些并发症。
一、腹腔镜对胆囊结石合并胆总管结石治疗
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腹腔镜胆囊切除术(LC)已为现代外科手术所认可,在临床上，对于复杂性胆囊结石胆囊切除的治疗，腹腔镜已经是被公认的“有力武器”但是，在腹腔镜对胆囊结石治疗过程中，对于主治医生的技术性要求较高，同时往往较传统的开放手术而言，手术时间延长,并且需要相应的腹腔镜器械,于传统的开放手术相比效果更好。在过去的3年中,有人对84个复杂胆囊结石与胆总管结石联合进行了腹腔镜胆囊切除术和胆总管结石切除术。在这方面,得出了腹腔镜治疗该病的结论。胆囊结石合并胆管结石是肝胆外科常见复杂疾病。然而,十多年来,腹腔镜胆囊切除术联合手术前期或手术后期十二指肠镜乳头括约肌切开取石术,腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石术已经是临床上广泛应用的微创治疗手术。随着人类生活方式的提高,腹腔镜技术的不断发展,各种腹腔镜仪器的发展的加速,专业医师微创手术水平的不断提高,以及手术经验,手术痛苦和速度的积累越来越小。腹腔镜,十二指肠镜,胆管镜和微创技术治疗胆石症的优点是具有良好的治疗效果和美容功能,已成为微创外科临床应用的热点。临床实践表明,术前诊断出的大多数胆管癌病例可以在最初的腹腔镜胆囊切除术后通过胆囊切除术切除。从理论上讲,此过程的适应症应与胆道检查的适应症相同。在对84名患者进行研究的实验中,有22名有上腹部手术史,其中再次接受胆道手术的患者有六例。在先前的教科书或参考书中有,他们被确定为腹腔镜手术的禁忌者。经过仔细的检查,讨论和采取的行动,尽管手术时间稍长,但在腹腔镜下仍可完成手术,术后恢复很快。 术后在患者腹壁外留下一根3到5厘米的软管,也不会干扰患者的工作,活动和日常生活。因此,我们认为,腹腔镜胆囊切除术和常规胆管探查术(LCBDE)在切除胆囊的同时,可以用最小侵入性方法解决潜在的胆总管结石和胆囊结石问题,同时保持Oddi括约肌的完整性,并尽可能的减少了术后并发症;此外,腹腔镜胆总管切开取石术和胆囊疾病(如胆管,肝外结石和残余结石)的T形管引流,为治疗复杂性的胆囊结石开辟了一种新的微创治疗途径。随着腹腔镜技术的日益普及以及外科医生经验和有效腹腔镜技术的不断提高,LCBDE手术已普遍实施,并成为治疗常见结石病的有效手段,有望成为外科手术治疗相关疾病的"黄金标准"。
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二、缺陷
而对于胆结石这种结石疾病,临床上常用的是手术治疗,尤其是腹腔镜手术,最近两年非常的流行,但是有些患者担心手术会有一定的危害性,那么胆结石腹腔镜手术有哪些危害?
1、切口感染
腹腔镜手术切口一般是在患者腹腔部位,手术过程当中如果出现意外,比如没有消毒或者手术后护理不当,很容易引起身体感染,严重者还会出现有化脓或者是出血等情况。
2、输尿管损伤
在进行腹腔镜手术时,如果操作不当,或者是患者出现有其他的并发性疾病时,就很容易引起输尿管损伤。另外,也可能会对膀胱的正常功能造成一些不良影响。
3、右肩痛
胆结石腹腔镜手术时候,微量手术的顺利进行,患者都需要进行人工气腹,部分患者由于在腹腔镜手术时,气体没有能够完全排出,部分气体会在身体里面有里,可以达到右肩位置,而出现右肩疼痛的症状,都是患者可以在2~3天的时候自行缓解,也有一部分患者会出现有长时间的疼痛这时候就需要穿刺到皮下来进行缓解。
4、皮下气肿
多数患者在积极不腔镜手术以后,身体并不会出现有明显的后遗症,只有极少数的患者在手术的过程当中由于身体里面的气体没有能够完全的排出,而在皮下出现有气肿的情况,这是特别需要注意的。
5、术后复发比少数胆结石患者在术后还有胆结石症状,胆结石会复发,这是胆结石手术常见的危害性之一,这时患者还需要再次手术。
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三、多通道微创经皮肾镜合并腹腔镜取石术
多通道微创经皮肾镜合并腹腔镜取石术作为一种新兴的微创碎石术,与开放手术相比,并发症发生率低,出血少,创伤小,对肾结石的治疗有显着疗效。然而,经皮通道的建立对穿刺点定位有很高的要求,可以使用CT和超声辅助定位。多通道微创经皮穿刺肾穿刺在穿刺时,应优先采用后内侧组方法,为肾结石的切除提供便利,为去除更多结石提供条件。另外,经皮肾镜取石,破碎还有很多种方法,包括双导管超声碎石术,气压弹道碎石术等。
早期经皮肾镜检查需要将经皮肾通道扩张至F26-F36,以便切除结石,这可能导致肾盂颈部损伤甚至大出血。后来的研究逐渐改进了限制经皮肾入路F14-F16的方法,取得了巨大的成功,进一步减少了肾脏病的创伤和并发症。然而,该方法的视野相对有限,操作时间延长,并且石材去除率低。曾国华等将通道改为F18-20,手术时间缩短至较短时间,手术并发症较少。有研究中使用的经皮肾脏工作通道F18-22具有理想的操作通道,可以通过输尿管镜或肾造瘘术进行手术。
建立经皮通路的关键是穿刺点的定位,通常由X射线,超声波和CT辅助。作者在临床工作中观察到,在X射线辅助定位下,整个肾脏肾盂的分布和方向优于B超。对于铸石,它可以放置在X射线下。根据肾盂的布局,选择更合理。肾盂穿刺实现更高的结石移除速率,并且对患者的辐射损伤最小且可忽略不计。在一项研究中,经皮肾镜取石组的150名患者接受了X射线辅助定位穿刺。在穿刺时,中间骨盆的踝部需要沿肾盂的中心轴穿刺以及较少的出血并发症。
经皮肾镜取石术治疗砾石的方法多种多样,包括气压弹道碎石术,超声碎石术,双导管超声碎石术等。其中，气压弹道碎石术是临床上公认的效果最好的粉碎胆结石的方法，其过程短,是目前使用的砾石方法。在相关研究中,超声波气动弹道碎石机用于超声碎石术与气动弹道碎石术相结合。简单的超声碎石术适用于较小的结石,气动弹道碎石首先应用于较大的结石。在分离成较小体积的结石后,结石可通过超声碎石术被进一步粉碎。对于难以去除的铸造肾结石,不可能追求高清除率并强行移除肾盂,这可以建立多个去除石块的通道,有效地减少肾脏组织过度振荡肾脏造成的损伤,但它是不建议建立超过3个或更多。通道以避免加剧肾脏损害的程度。