何碧
（绵竹市妇幼保健计划生育服务中心；四川绵竹618200）
随着国家二胎政策的开放，越来越多的家庭有了添加新成员的打算，笔者作为一位长期在相关领域工作的医务人员，期待借此契机向大家普及一下在临床工作中比较常见的前置胎盘状况，为更多的家庭解决一些在这方面的疑惑，同时也加深对前置胎盘剖宫产术的认识，从而为健康顺利孕育宝宝做好铺垫。
正常妊娠的胎盘是位于子宫体的前壁、后壁及侧壁，妊娠28周后胎盘位置低，覆盖在子宫下段，边缘达到或者完全覆盖子宫内口，称为前置胎盘。是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因。
根据胎盘下缘与子宫内口的关系将其分为四类：
首先是完全性前置胎盘，又称中央型前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。其次是部分性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口。第三是边缘性前置胎盘，胎盘附着于子宫下段，边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。最后是低置胎盘，胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口小于2cm。前置胎盘的四种类型会因为不同时期的诊断，出现不同的状态，譬如，较为常见的就是临产前的完全性前置胎盘，该种类型通常临产后可因宫口扩张而成为部分性前置胎盘。
现目前对于前置胎盘最常见的处理方式是进行剖宫产，因为该种方式技术成熟且所用时间短，这样对胎儿和母体相对较顺产安全得多，其指征包括：完全性前置胎盘；部分和边缘性前置胎盘出血量较多，短时间内不能结束分娩，胎心异常等。
剖宫产前应详细掌握病情，对有剖宫产史、多次宫腔操作史或此次妊娠为前置胎盘等状况的孕妇，需要在术前考虑到患者有胎盘粘连或植入的风险，术前需行彩超或核磁共震以排除胎盘植入可能，做好相应的应对措施，同时手术应当安排具有熟练手术操作技巧及资质的医生来担任。术前准备好手术需要用到的器材用物，如果孕妇有剖宫产史，且此次前置胎盘位于子宫前壁者，应做好患者有凶险型前置胎盘可能的相应准备工作，并向孕妇及其家属交待有切除子宫的可能性，手术者在术前应与彩超医生共同探讨前置胎盘的类型以及胎盘前置的具体位置，并进行多学科联合疑难病历讨论，决定最终手术方式及术前准备，且必须有足够的血源，建立良好的静脉输液通道，为迅速补足有效血容量及凝血因子创造条件。
剖宫产术中最具有挑战性的是对于子宫切口的选择，因此，术前需要做一系列的检查，并依据彩超以及子宫下段的血管充盈情况而定，其目的是最大限度的避免经胎盘进入宫腔，对于位于下段右前壁的胎盘通常要采用先从左侧切入，如位于左前壁，则应先从右侧切入，如果下段前壁全被胎盘占据，需从子宫底部切入，刺破胎膜，吸尽羊水，取出胎儿，不允许从胎盘打洞或切开胎盘，在胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射缩宫素，止血带子宫下段环扎，剥离胎盘，检查出血仍多，可选用前列腺素类或麦角新碱注射液，局部缝合开放血窦、单用或联合使用子宫压迫缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉或髂内动脉结扎术、子宫动脉栓塞术等多种方法止血。若各项措施均无效，则与患者及家属充分沟通病情后实施子宫切除术。在剖宫产术中发现子宫下段有局限性血管怒张，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，虽然彩超或核磁共震未见有明显的胎盘植入，仍应高度怀疑有胎盘植入可能，应做好积极抢救产妇和新生儿的准备。
前置胎盘还应注意哪些方面呢？第一、因其容易大出血，故孕期若有贫血，应纠正贫血至血红蛋白大于等于110g/L,血细胞比容大于0.30，以增加母体储备，为手术做好准备。第二、禁止同房 因胎盘位置低，同房撞击易引起大出血、感染等。第三、孕期可能偶有宫缩，但是如果宫缩频繁，建议住院观察，避免胎盘早剥等可能。第四、前置胎盘，可能因出血，需要提前剖宫产，故建议严格规律孕期检查，注意孕妇营养及宝宝生长发育，以减少围产儿相应并发症。最后、若为边缘型前置胎盘，阴道出血量少，无头盆不称，估计短时间内能结束分娩者，在有资质的医疗机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。若无出血的情况下中央型前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠，边缘性前置胎盘则可选择38周及以上终止妊娠，部分性前置胎盘应根据胎盘覆盖宫颈内口情况适时终止妊娠。
综上，孕育一个宝宝非常辛苦，若孕前采取有效避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生，避免多次刮宫、引产或剖宫产术，可减少前置胎盘的发生。若出现前置胎盘的情况时，不必过度惊慌，按时产前检查，及正确的妊娠期指导，熟悉相关的知识，了解术中注意事项，适时终止妊娠，终能平安顺利。