宋丽 何一然 李昀昊 曹惠红
（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院；上海 200241）
【摘要】目的：探讨金匮肾气丸加减芪灵汤联合胰岛素治疗对血糖波动的影响。方法：选取106例肾阴亏虚型2型糖尿病患者作为研究对象。将患者分为治疗组与对照组，治疗组52例患者采用30/70混合重组人胰岛素注射液配合金匮肾气丸联合芪灵汤治疗，对照组54例患者不采取中药治疗，比较两组患者的血糖波动情况，观察期3个月。结果：治疗后两组患者空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白水平均低于治疗前（均P＜0.05），组间比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗后两组患者血糖标准差（SDBG）、平均血糖波动幅度（MAGE）与治疗前相比差异有统计学意义（均P＜0.05），治疗组患者血糖标准差（SDBG）、平均血糖波动幅度（MAGE）小于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），组间最大血糖波动幅度（LAGE）无统计学差异（均P＞0.05）。结论：金匮肾气丸联合芪灵汤能有效减少肾阴亏虚型2型糖尿病患者血糖波动情况，减少低血糖发生的危险性。
【关键词】金匮肾气丸；血糖波动；肾阴亏虚证；2型糖尿病
The regulation of the blood glucose fluctation by the Jinkui Shenqi & Qiling decoction combined with insulin treatment
SONG Li1 HE Yi Ran2 LI Yun Hao3 CAO Hui Hong4▲
1.SONG Li HE Yi Ran CAO Hui Hong Shanghai Minhang Hospital of integrated Traditional Chinese and Western Medicine Shanghai 200241
2.LI Yun Hao Yueyang hospital of integrated Traditional Chinese and Western Medicine Shanghai 200241
[Abstract]
Objective: To investigate the effect of modified Jinkui Shenqi decoction & Qiling decoction combined with insulin treatment on blood glucose fluctuation.
Method: 106 hospitalized patients with Type2 Diabetes due to kidney-Yin deficiency in Endocrinology department of Wujing hospital, Minhang District, Shanghai (April.2017-June.2018) were selected and divided into treatment & control group randomly. All of the patients in two groups were treated with 30/70 Mixture Recombinant Human Insulin Injection (Gansulin produced by Dongbao Pharmaceutical Co., Ltd.). Meanwhile, the 52 patients in treatment group were treated with the modified Jinkui Shenqi decoction & Qiling decoction additionally. However, the patients in control group were not treated. The blood glucose fluctuation and alleviation of Tradition Chinese Medicine (TCM) syndrome of the patients in these two groups were compared for 3 months.
Result: After treatment, the levels of the fasting blood glucose (FBG) \ postprandial2h blood glucose (2hPBG) \ glycosylated protein glucose (HbA1c) in 2 groups were lower than those before the treatment (P<0.05), there was not statistical difference between two groups (P>0.05). After the treatment, the results of continuous glucose monitoring system (CGMS) demonstrate that the levels of the standard deviation of blood glucose (SDBG) \ Mean Amplitude of Plasma Glucose Excursions (MAGE) were changed significantly compared with those before the treatment (P<0.05). Compare to control group, the level of SDBG and MAGE in treatment group were decreased significantly after treatment (P<0.05). For each group, the levels of largest Amplitude of Plasma Glucose Excursions (LAGE) were not alleviated significantly after the treatment compared with those before the treatment (P>0.05).
Conclusion: The modified Jinkui Shenqi decoction & Chinese herbal prescription No.2 of Endocrinology department can decrease the level of blood glucose fluctuation in patients with Type 2 Diabetes due to kidney-Yin deficiency and reduce the risk of hypoglycemia effectively.
Key words: Jinkui Shenqi decoction, blood glucose fluctuation, Type2 Diabetes due to kidney-Yin deficiency
我国是糖尿病大国，我国糖尿病的患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[1]，是我国常见多发疑难病症，防治糖尿病已成为医务工作者的当务之急。同高血糖相比，血糖波动是糖尿病慢性并发症的预测因子，与糖尿病并发症密切相关[2]。因此干预血糖波动是控制糖尿病慢性并发症的有效途径。
糖尿病属祖国医学的“消渴病”范畴，其病机为阴虚为本，燥热为标。脏腑累及肺、胃、肾、脾等，但以脾、肾不足为基础[3]。其本在肾，以真阴亏损、水亏火炽为其主要病理变化[4]。如《石室秘录·内伤门》：“消渴之证，虽分上中下，而以肾虚致渴，而无不同也。[5]”故消渴之病，其病因多责之于肾阴亏虚。先天禀赋虚弱，或房劳无度，肾阴亏虚，则水谷无以化生精微，且输布无权及分布不均，故见血糖波动。故消渴病之治则以益肾养阴调补阴阳为法。金匮肾气丸为仲景名方，滋补肾阴，温补肾气，调补阴阳，相得益彰。如《医贯》:“治消之法，无分上中下，先治肾为急……以八味肾气汤引火归源，使火在釜底，水火既济，气上熏蒸，肺受湿气而渴疾愈矣[6]”。喻嘉言也称仲景肾气丸为“治消渴之圣药”。我院为上海中医药大学附属岳阳医院闵行分院，继承发扬岳阳医院治疗消渴病学术经验，以益气养阴为治则，拟黄芪、灵芝、女贞子、乌梅等组芪灵汤治疗肾阴亏虚型消渴病，取得良好的临床疗效。故本研究以动态血糖监测为手段，观察金匮肾气丸联合芪灵汤干预肾阴亏虚证2型糖尿病患者血糖波动情况。
1资料与方法
1.1研究对象
选取2017年4月至2019年6月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院糖尿病科收治的106例肾阴亏虚型2型糖尿病患者作为研究对象。
1.2纳入标准
纳入标准：符合西医诊断标准及肾阴亏虚中医症候诊断标准，空腹C肽大于等于正常下限，年龄：18～70岁，签署知情同意书。西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》(2013年)。空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)；或糖耐量试验(OGTT)口服糖后2小时血糖(2hPG)≥11.1mmol/L(200mg/dl)；或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。中医诊断标准：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》(ZYYXH/T3.1～3.15-2007)诊断消渴病：多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，证属“肾阴亏虚型”：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，神疲乏力，腰膝酸软，舌红少苔，脉细。
1.3排除标准：收缩压>160mmHg，或舒张压>100mmHg；近1月有糖尿病酮症酸中毒等急性并发症；心肌梗死、心力衰竭或不稳定心绞痛；有卒中史者；肾功能不良，血肌酐大于177mmol/l；严重肝功能损害，ALT或AST大于三倍正常值者；孕妇或哺乳期妇女；精神疾病患者；肿瘤患者；对试验药物或其中组成成分过敏的患者。
1.4治疗方法
采用随机数字表法将患者分为治疗组与对照组，其中治疗组52例患者采用30/70混合重组人胰岛素注射液（东宝公司生产，商品名：甘舒霖30R）配合金匮肾气丸联合芪灵汤治疗，对照组54例患者不采取中药治疗，比较两组患者的血糖波动情况，观察时间为3个月
1.5观察指标
治疗前后两组空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c），动态血糖监测两组患者的血糖标准差（SDBG）、平均血糖波动幅度（MAGE）、最大血糖波动幅度（LAGE）、低血糖人次数。
1.6统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，应用(x±s)表示，计数资料（%）采用x 2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗前基线资料比较
两组患者治疗前的一般资料包括年龄、性别、糖尿病病程、BMI具有可比性。见表1。
2.4治疗后低血糖发生率
治疗期间，治疗组低血糖发生8次/例，对照组低血糖发生9次/例，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
糖尿病患者中，与持续性高血糖状态相比，波动性高血糖对血管的损害更为严重，血糖异常波动可能是糖尿病相关并发症发生发展的重要因素[7]。血糖波动是指血糖水平在峰值与谷值间漂移变化所形成的不稳定状态[8]。其中血糖标准差（SDBG）是评估血糖波动的简易参数、平均血糖波动幅度(MAGE)是重要参数[9]。研究表明血糖波动与动脉粥样硬化相关 [10]， SDBG与糖尿病微血管病变[11]、视网膜病变相关[12]。目前基础研究证实，血糖波动可能通过激发氧化应激、损伤内皮细胞功能等途径而导致血管病变[13]。HbA1C水平相当的患者血糖波动增大，糖尿病性周围神经病变的发生率可能会增加[14]。患者在有效控制血糖的基础上，避免血糖波动，能更有效地预防脑血管病并发症[15]。由此可见，控制血糖波动可以减少氧化应激反应，延缓糖尿病各类并发症的发生和发展。
本次临床研究显示，通过治疗FPG、2hPG、HbA1C、SDBG、MAGE均有所减小，治疗组改善SDBG、MAGE较对照组明显，但对于LAGE未见明显改善。提示金匮肾气丸加减联合芪灵汤可改善肾阴亏虚型接受胰岛素治疗的糖尿病患者的血糖波动水平。在降低血糖水平的同时，减少了血糖波动。
糖尿病属祖国医学的“消渴病”范畴。其病机根本为阴虚为本，燥热为标。肾为先天之本，主藏津，脏腑阴阳之根本，水谷精微的产生和津液的输布依赖肾的温煦和推动，如《素问·逆调论》云:“肾者、水脏、主津液。”五脏津液皆本于肾，肾阴亏虚，五脏之津生化乏源，脾胃亏虚，则见消谷善饥虚火上扰，不能上承于口，故见干渴欲饮，水谷精微随尿下注，故见尿多而甘，肾阴亏虚则水谷精微无所生发及输布，精气分布不均，则引起血糖波动，《外台秘要》云：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致”。[16]《扁鹊心书·卷中·消渴》：“此病由心肺气虚，多食生冷，冰脱肺气，或色欲过度，重伤于肾，致津不得上荣而成消渴”。[17]故消渴病的根本在于肾阴不足。其治疗以肾为宗，以益肾养阴生津基本治则，如《景岳全书》云：“若由真水不足，系属阴虚，无论上中下三消，宜急治肾，必使肾气渐充，精力渐复，病自愈。[18]”
金匮肾气丸为仲景名方，既滋养阴血，又能温补肾气，为引阴入阳之经典方。《消渴小便不利淋病》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。[19]”方中熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣肾浊以济之，有芋肉之温涩肝经，有丹皮之清泻肝火以佐之，有山药之收摄取脾经，有茯苓之淡渗脾湿以和之[20]。另有附子、桂枝鼓舞阳气，有助于水谷精微输布散精，输布周身。有研究报道[21]金匮肾气丸能抑制胰高血糖素的分泌，另一方面也可以有效改善胰岛细胞功能，其中具体的机制尚待进一步研究。我院为上海中医药大学附属岳阳医院闵行分院，继承及发扬总院消渴病学术观点，岳阳医院内分泌科数十年来致力于中药治疗消渴病临床研究，以益气养阴为治疗原则，拟芪灵汤，方中黄芪为君药，培补精气、益气生津；灵芝为臣，养肾阴滋阴血，补气养阴，助君益气生津，女贞子为佐，助灵芝养阴，且善滋阴；乌梅生津止渴，以为使。诸药合用，使气生、阴复、津回，水升火降，共奏益气养阴之效。临床研究表明，以灵芝为君的中药复方可明显降低T2DM患者血糖及糖化血红蛋白[22]。
对于其机制，有研究表明金匮肾气丸可以提高对胰岛素的敏感性，从而改善血糖波动[23]。希望在以后的研究中能够对金匮肾气丸加减联合芪灵汤改善血糖波动的机制进行更进一步的研究和探讨。
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