王浩 陶荣镇 李飞杨 王杜渐 柳发德通讯作者 吕建林 周兴祝
（南京医科大学附属江宁医院泌尿外科；江苏南京211100）
[摘要]目的 探讨逆行硬性输尿管钬激光碎石取石术严重并发症的原因及处理。方法 回顾分析我科自2010年01月至2018年06月接受输尿管镜手术发生少见严重并发症7例患者的临床资料。结果 术后严重出血1例，肾破裂包膜下血肿2例，经过保守治疗，患者顺利恢复出院；术后发现膀胱穿孔伴腹膜炎1例，术中输尿管高位撕脱1例，斑马导丝穿透输尿管外打结1例，双J管进入下腔静脉1例，经过手术治疗均成功。结论 输尿管镜技术是上尿路疾病诊疗的重要手段，掌握输尿管镜并发症特征，术中熟练谨慎的操作，结合患者肾输尿管内实际情况，实时恰当改变手术方式是减少输尿管镜手术并发症的关键。
[关键词] 输尿管镜；严重并发症；紧急处理；回顾性；出血
The preventive strategies and experiences with complications of retrograde rigid ureteroscopy
Wang Hao, Tao Rong-zhen, Li Fei-yang, Wang Du-jian, Liu Fa-de, Lv Jian-lin, Zhou Xing-zhu
(The Affiliated Jiangning Hospital with Nanjing Medical University, Department of urology, Nanjing, 211100)
[Abstract] Objective To evaluated the common complications of retrograde rigid ureteroscopy and preventive strategies. Methods From January 2010 to June 2018, 7
patients with common complications who had received retrograde ureteroscopy were analyzed retrospectively. Results 1 hemorrhea case and 2 perinephric hydrops cases _____________________________________
were both successfully discharged by conservative treatment. 1 vesical perforation with peritonitis case, 1 ureter avulsions case, 1 Zebra guidewire penetrated through ureter with a knot case, and 1 double-J stent malpositioning and migrated to Inferior vena cava case all made a full recovery from the operation. Conclusions Ureteroscopy was an important procedure for diagnosis and treatment of upper urinary tract diseases. However, master the complications of ureteroscope, intraoperative skilled manipulation, and change the operation mode properly in real time according to the actual situation of the patient's kidney and ureter were the key to reduce the complications of ureteroscopic surgery.
[key words] Ureteroscopy; Severe complication; Emergency handling; retrospectively; hemorrhea
分类号: R69
近年来，输尿管镜技术广泛地应用于上尿路疾病的诊断和治疗，导致的医源性输尿管损伤及相关的并发症明显增多，为减少手术并发症发生，提高对严重并发症预防、紧急治疗处理的能力，现将我科所出现的少见、严重并发症情况报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本组7例患者，男性患者6例，女性1例，年龄18-61岁，平均39.9岁。输尿管下段结石2例，中段结石1例，上段结石2例，双侧输尿管结石2例，其中1例急性梗阻性无尿，另1例合并急性梗阻性肾盂肾炎。所有患者术前均行腹部平片（KUB）和CT平扫检查，血常规、凝血指标、肝肾功能电解质、尿液分析检查，患者资料完整。
1.2 手术方法
我们开展输尿管镜手术初期，患者采用硬膜外麻醉，目前患者全部采用全身麻醉，采用wolf硬性输尿管镜(F9.8/11)、液压灌注压泵、Storz摄像系统、科医人60w钬激光系统。患者取截石体位，输尿管镜直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口后在斑马导丝引导下进入输尿管，进入输尿管后降低灌注压力，边观察边进镜，保持视野清晰，直视下进行检查和碎石取石治疗，术后常规留置F5或F6双J管，膀胱留置导尿管，术后密切观察患者病情。
2 结果
并发症发生及治疗情况：1例患者术后腹痛CT检查腹腔积液、腹膜炎确诊膀胱穿孔, 术中探查发现膀胱底部约1cm破口，手术修补。1例患者术后出院4天出现严重出血（约2000ml），二次入院急诊手术见膀胱内大量血凝块，清理后未见手术侧输尿管口活动性出血，术后予以持续膀胱冲洗、输血、止血、卧床等综合治疗，未再出血，3周后拔出双J管。2例肾破裂伴包膜下血肿患者，均进行双侧输尿管镜手术，1例左侧梗阻性肾盂肾炎，右侧既往手术后输尿管狭窄所致肾萎缩，在恢复室时即发现腹部隆起、低血压休克表现，CT检查双肾裂伤出血，给予输血、抗感染、卧床等治疗，后逐渐稳定恢复，随访一年双侧肾包膜下仍有积液，但逐渐减少。另1例急性梗阻性无尿患者急诊输尿管镜手术，右侧正常无并发症，左侧腰部疼痛并出现Grey-Turne征，CT检查发现包膜下少量血肿伴渗出明显，常规治疗后恢复，随访无远期损伤并发症。2例患者发生斑马导丝穿至输尿管外，1例术中斑马导丝无法回退，开放探查导丝于输尿管外缠绕打结。另1例双J管进入下腔静脉，术中透视、术后KUB均未发现，拔管时输尿管内未见双J管，行CT检查发现进入下腔静脉，介入手术取出，术后无持续、严重血尿，未发生败血症感染、血栓栓塞。1例术中输尿管高位撕脱（撕脱输尿管约15cm），开放行膀胱瓣+输尿管吻合，术中因张力较大，将肾脏游离下降固定后吻合，短期内患者出现尿频，术后2月后症状缓解消失，考虑膀胱容量减小，随访2年无明显输尿管狭窄及返流所致肾积水。（见表1）
3 讨论
输尿管镜技术是诊治上尿路疾病的重要方法，因学习曲线短，操作相对容易，在基层医院快速普及，随之而来的是肾输尿管医源性损伤增加明显，夏术阶等报道输尿管镜手术开展早期并发症的总体发生率(19．73％)较高，显著高于中期(9．83％)和后期 (6．24％) [1]，虽然熟练掌握后并发症有所降低，但是少见、严重并发症仍时有发生，杨金瑞等报道严重并发症发生率约1.7% [2]，往往伴有处理棘手而且可能会产生医疗纠纷的特点。下面就我科出现的并发症进行探讨：
1.膀胱穿孔：少见，本组早期出现1例膀胱后侧壁破裂，术中未发现，术后患者出现腹膜炎症状、体征，探查发现膀胱底后壁1 cm裂口与腹腔相通，行修补术。可能因输尿管镜进入输尿管口未能直视或暴力操作致膀胱腹膜内穿孔，同时手术时间长、膀胱内灌压力过高，进而出现腹腔积液、腹膜炎症状 [1]。因此我们建议男性患者术中应注意间断排空膀胱或留置引流管，女性患者留置Fr8导尿管，减轻膀胱内压。
2.严重血尿：术中输尿管镜体致输尿管口裂伤、粘膜擦伤、双J管直接刺激输尿管或膀胱黏膜，尿液淡红色比较常见，患者多饮水，1-2 d内可自行好转。本组1例术后恢复好带双J管出院后4天出现大出血的，考虑双J管摩擦刺激或反流感染所致 [3,4]。
3.肾脏损伤：本组肾破裂伴包膜下血肿患者，均进行双侧输尿管镜手术。术前中、重度积水，术中灌注压较高可能是导致有病理性改变的患肾破裂原因之一。长期慢性梗阻导致肾实质变薄、积水或存在其他病理性改变，术中灌注压过高，引起肾盂、肾小管返流、尿外渗、肾周积液，甚至导致病理性肾实质破裂引起严重出血，严重感染，危及生命 [5,6]，因此我们建议术中保持视野清楚的情况下低压、间歇灌注，尽量避免使用灌注泵，可采用手工注射器灌注，可有效防止压力过高。
4.斑马导丝肾输尿管穿透：斑马导丝在输尿管镜手术中应用广泛而且作用重要，尽管头端柔软，但是斑马导丝头端抵近输尿管仍较锐利，穿透输尿管时有发生，1-2级输尿管损伤多无需特殊处理，留置双J管4-6周 [2,7]，换用超滑或泥鳅导丝能有效减少损伤。本组2例患者发生斑马导丝穿透输尿管，1例患者斑马导丝穿出输尿管外缠绕打结。另1例患者双J管进入静脉系统，分析考虑斑马导丝穿透输尿管进入下腔静脉或肾盂进入肾静脉，因血流效应逐步完全进入下腔静脉至右心房 [8]。我们建议，术中防止导丝时需直视下确切到位，尽量避免盲上导丝，同时可减少导丝损伤肾盂粘膜引起出血等。
5.输尿管撕脱：输尿管断裂撕脱很少见，长段撕脱处理困难，手术要求高。撕脱不同长度的输尿管处理方式有所不同，输尿管下段缺损4-5cm输尿管膀胱再植，缺损6-10cm输尿管膀胱再植+膀胱腰大肌悬吊，缺损12-15cm膀胱瓣+输尿管吻合，必要时肾脏游离固定可以下移5-8cm降低吻合难度及张力，其他如肠代输尿管、自体肾移植、肾切除以及肾造瘘等方法代价比较大、需要慎重选择 [9,10,11]。本组患者撕脱输尿管较长约15cm，膀胱瓣+输尿管吻合张力较大，游离肾脏下降固定顺利完成。
输尿管镜手术中输尿管畸形、纤细、迂曲、管腔狭窄，或结石嵌顿刺激输尿管粘膜炎症性息肉等会导致进镜困难、视野不清，大大增加手术风险及并发症发生率 [12,13]。针对这些情况，我们认为不必强求完成输尿管镜碎石手术，可考虑选择直视下留置双J管后期ESWL或腹腔镜输尿管切开取石，结石位置较高可行mini-PCNL、甚至开放输尿管切开取石等术式，尽可能避免出现严重并发症，既是保障患者手术安全的机会，也能从一定程度上降低医疗费用及潜在医疗纠纷的发生率。
参考文献
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通讯作者：柳发德，副主任医师，
作者简介：第一作者：王浩(1989-12)，男(汉族)，硕士学位，研究方向：泌尿系结石的基础研究及微创治疗，