洪艳玲1 胡慧2▲ 寇艳1 谢明丽1 章雨阳1
（1泸州市人民医院特检科（心电图）；2泸州市人民医院心血管内科；四川泸州646000）▲通讯作者
【摘要】 目的 对阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患者行24小时动态心电图检查，分析心率变异性以及心率昼夜节律变化。方法 选取2017年1月至2018年12月在我院就诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者共110例，其中男76例，女34例，年龄在40-50岁之间，根据每小时睡眠内呼吸暂停加上低通气的次数（AHI）将患者按程度轻中重分为3组，5≤AHI＜20分为A组（36例），20≤AHI＜40分为B组（45例）、AHI≥40分为C组（29例）。另同期于健康体检中心抽取40例无OSAHS、心律失常等病史的健康体检对象。对4组人群进行24小时动态心电图监测和多导睡眠仪监测，观察并记录各组HRV指标，包括所有窦性心搏的标准差（SDNN）、每5min窦性心搏间期平均值的标准差（SDANN）、全程窦性心搏间期差值的均方根(rMSSD)、窦性心搏间期差值≥50ms的个数除以整个窦性心搏间期个数的百分比(PNN50)、低频（LF）和高频（HF）。结果 OSAHS患者的24h HRV监测相关数据均低于对照组（P＜0.05）。夜间睡眠时HRV监测相关数据均低于对照组（P＜0.05）。C组的PNN50、HF均低于A、B两组（P＜0.05），LF高于A组、B组和对照组（P＜0.05）。A、B、C组之间随AHI增高，病情程度加重，各项指标下降越明显。结论 HRV的各项指标在分析软件中可直接获得，故HRV分析中SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、HF和LF可以用于分析OSAHS患者的自主神经功能，辅助OSAHS患者的诊断。
【关键词】心率变异性；动态心电图，自主神经功能；睡眠呼吸暂停综合征
Analysis of Heart Rate Variability in Patients with Obstructive Sleep Apnea Hypoventilation Syndrome
Hong Yanling, Hu Hui，Kou Yan, Xie Mingli, Zhang Yuyang
Address: 1、Special Survey Department(Cardiogram), Luzhou People’s Hospital, Jiugu Road, Jiangyang, Luzhou, Sichuan.646000
2▲、Department of Cardiovascular, Luzhou People’s Hospital, Jiugu Road, Jiangyang, Luzhou, Sichuan.646000
Abstract: To objective a 24-hour holter-monitoring of OSAHS patients, with heart rate variability (HRV) analysis to analysis the datas in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) patients. Methods A total of 110 patients with obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome were selected from January 2017 to December 2018, including 76 cases of men and 34 females, aged 40-50, and according to apnea hyponea index (AHI), patients were classified into 3 groups of moderate to moderate, and 5 AHI 20 was divided into Group A (36 cases), The 40 of 20 to AHI is divided into Group B (45 cases) and AHI to 40 is divided into Group C (29 cases). In the same period in the health check-up center to extract 40 cases without OSAHS, arrhythmia and other medical history of health check-up objects. 24-hour holter-monitoring and polysomography (PSG) monitoring of 4 groups of people, observed and recorded HRV indicators for each group, including all standard deviations for sinus cardiac arrest (SDNN), standard deviation per 5min sinus cardiac interstitastic period (SDANN), The average square root (rMSSD) of the total sinus intercardial period difference is divided by the number of individuals of the sinus cardiac interstrugglet period of 50ms divided by the percentage of the total sinus cardiac interstrugglet period (PNN50), low frequency (LF) and high frequency (HF). Results: The 24 h HRV monitoring data of OSAHS patients were lower than those of control group (P<0.05). the relevant data HRV monitoring during night sleep were lower than those in the control group (P<0.05). The PNN50、HF of C group was lower than that of both groups (P<0.05), LF higher than that of A group, B group and control group (P<0.05). A、B、C group increased with the AHI, the degree of illness increased, the more obvious the decline of each index.Conclusion: Holter-monitoring is a non - invasive test, the price is not high, it can be a regular test for testing the autonomic nervous function in patients with OSAHS.
[Key words] Heart rate variability, Holter,Autonomic nervous system, OSAHS
阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑血管并发症以及多脏器损害，严重影响患者的生活和生存质量[1]。有流行病学研究发现，OSAHS发病率较高，尤其在老年患者中更高，具有潜在的危险性，尤其是合并心血管疾病，每年死于呼吸睡眠相关的心血管疾病的患者约占美国OSAHS患者的0.12%[2]。近年来，我国的研究表明，OSAHS发病率约2-5%，同时随着病情进展可导致肺动脉高压与肺源性心脏病、高血压、冠心病等一系列心脑血管疾病，严重威胁到人民生命健康，必须引起重视[3][4]。本文旨在通过动态心电图分析心率变异性各项指标的变化，为临床医生提供评价OSAHS患者自主神经功能的指标，根据指标的变化能及时调整治疗方案，为患者提供更安全、更合理的治疗，同时提高自身的诊疗手段。
1.资料与方法
1.1 一般资料 研究对象：选取2017年1月至2018年12月在我院就诊的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者共110例，其中男76例，女34例，平均年龄51.2±3.3岁之间。根据每小时睡眠内呼吸暂停加上低通气的次数将患者按程度轻中重分为3组，5≤AHI＜20分为A组（36例），20≤AHI＜40分为B组（45例）、AHI≥40分为C组（29例）。另选40例正常健康志愿者（于我院健康体检部病例库中选取，无OSAHS、心律失常等病史的体检人群，男性18人，女性22人，平均年龄48±2.3岁）作为对照组, 各组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准通过。OSAHS诊断标准：参照阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）[5]，具有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡（Epworth嗜睡量表，ESS评分≥9分）、注意力不集中等临床症状，上气道任何部位的狭窄及阻塞， AHI≥5次/h体征。对于日间嗜睡不明显（ESS评分＜9分）者，AHI≥10次/h或AHI≥5次/h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上OSAHS合并症也可确诊。OSAHS排除标准:排除心房纤颤、II度以上房室传导阻滞、窦房传导阻滞、病态窦房结综合征以及频发早搏等影响心率变异性的心律失常和肺部疾病。
1.2方法 动态心电图监测采用百惠公司12导联动态心电记录仪及系统分析软件记录并分析相关数据。首先用酒精搽试皮肤，再用特定砂纸于电极粘贴部位处理皮肤，去除皮肤表面的异物，胸部多毛发的受试者用刀片刮除毛发，以减少心电干扰。
1.3 观察指标 用动态心电图分析系统处理所获资料，得出HRV各项指标的数据，包括：时域指标：①所有窦性心搏的标准差（SDNN）：主要反映交感及迷走神经张力大小，用来评估自主神经系统受损与恢复的总体指标；②全程记录中每5min窦性心搏间期平均值的标准差（SDANN）：主要反映HRV的慢变化，即交感神经张力大小，包括其中SDNN Index指标，主要代表短时程交感或迷走神经张力大小；③全程窦性心搏间期差值的均方根（rMSSD）：反映HRV的快变化，即副交感神经张力的敏感指标；④窦性心搏间期差值≥50ms的个数除以整个窦性心搏间期个数的百分比（PNN50）：同rMSSD一样，PNN50也反映HRV的快变化，是副交感神经张力的敏感指标[6]。频域指标：包括高频（HF）和低频（LF）以及二者的比值（LF/HF）。
1.4统计学方法
统计软件SPSS20.0用于统计描述与推断，计数资料采用频数及百分比表示，并于卡方检验，计量资料采用均数及标准差表示，并以单因素方差分析，组间两两比较采用LSD，检验水准=0.05，当P<0.05时认为差异具有统计学意义。ROC曲线下面积等指标用于比较各个指标对于重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断价值，其中AUC为[0,1]之间的值，且该值越接近于1，其诊断预测价值越高，若AUC = 1，代表该指标的诊断预测价值极佳。
2.结果
2.1各组OSAHS患者24h HRV监测结果的比较
单因素方差分析结果显示：各组患者的24h睡眠HRV监测结果的差异均具有统计学意义，见表1。
3.讨论 我国流行病学研究发现，至少有30%的高血压患者患有OSAHS，同时约50%的OSAHS患者合并有高血压病，说明OSAHS是独立与年龄、吸烟、肥胖等高血压危险因素之外的引起高血压病的病因之一[7]。目前诊断该病的金标准为整夜PSG，但是使用单一的心率周期性变化的指标筛查睡眠呼吸暂停综合征会有漏检，结合心率情况，可提高OSAHS筛查准确率，对呼吸暂停期间心率无明显变化的患者尤其适用。近年来，动态心电图结合PSG对OSAHS进行初筛因其相对简便的受检方式、低廉的价格以及较好的依从性越来越被重视，其准确性也在不断提高，使得动态心电图在OSAHS患者中的应用越来越普及[8-10]。
HRV分析是检测心脏植物神经功能调节功能的一种敏感的非侵入的定量方法，是检查心脏窦性心搏间期变异的方法，评价交感神经与迷走神经张力及其平衡状态的一种指标[11]。有学者研究发现HRV的指标可以用于评价急性脑卒中患者心脏自主神经功能， HRV降低提示交感神经张力增高，而其增高往往又与严重的心血管事件相关，是有价值的预测心源性猝死和心律失常的指标[12-13]。其中，SDNN反映交感神经和迷走神经的总张力，可以有效评估自主神经功能的缺损程度。SDANN主要反映交感神经的张力，并与交感神经功能大小呈负相关[14-15]。rMSSD、PNN50则是迷走神经张力的反映指标，降低在一定程度上提示迷走神经兴奋性降低。多项研究发现频域分析指标中的HF主要显示迷走神经活性，特别是呼吸性窦性心律不齐以及由此导致的呼吸-同步心率波动；LF作为自主神经系统的传出神经，受交感神经及迷走神经双重影响，以交感神经占主要作用[16-18]； HRV反映逐个心动周期的细微时间变化，发生基础是自主神经对心率的调节作用，自主神经活动与多种疾病有关[19]。
本研究中，各组患者的24h睡眠HRV监测结果的差异均具有统计学意义，各组患者的夜间睡眠HRV监测结果的差异均具有统计学意义，分别提示者的自主神经功能受损，严重程度与病情程度呈正相关、夜间迷走神经张力减小，B组和C组减小的更明显，同时交感神经增强，导致心脏应激性增高，猝死的风险增加，需要重视该变化。
动态心电图是可以长时间连续记录并分析人体心电活动变化的方法，目前是临床心血管领域中非创伤心检查的重要手段之一，具有高效、无创、安全、准确、可重复性的特点，仪器携带方便，安装无创，检查费用不高，费用医保可报销，有助于评估患OSAHS者的心脏自主神经功能，对预测患者的心脏事件的发生有一定的预防意义，其各项指标对患者的治疗和预后有重要的指导作用，临床上可以作为常规筛查OSAHS患者的检查之一。
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基金项目：四川省医学科研青年创新课题（Q15071）