阿迪拉·地里木拉提
（新疆医科大学第一附属医院医务部医患沟通办公室；830000）
摘要：医患沟通是指围绕疾病整个诊疗过程医务人员与患者及家属的信息沟通互换，以书面形式记录在病程记录及护理记录上，是患者对疾病病情、治疗方案及涉及风险、治疗费用等信息知情权的重要保障，同时也可作为医患纠纷的法律依据，因此加强病房管理在一定程度上可降低医疗纠纷的发生率，保证医院医疗活动的顺利进展。本文简要分析了病案中医患沟通方面存在的问题，从原因入手提出有效的解决对策，以供参考。
关键词：病案；医患沟通；问题与对策；医疗纠纷
病案是医疗行为的文字化载体，记录医务人员的行为资料、文字等，医患沟通是对患者诊疗过程中的诊断、检查、治疗方案、产生的后果、医疗费用、用药不良反应等情况进行信息沟通，病案中给予记录，该文字记录受到医疗机构及国家相关法律的约束与管理。通过查看病案沟通记录情况，发现其中存在一定的问题，增加了医疗纠纷的发生几率，且影响医院整体服务水平。
一、病案中医患沟通存在的问题及原因
通过对案例资料查询分析，经统计病案中医患沟通常见的问题有：患者一般信息不完善、沟通内容不全面、未对沟通内容进行记录、沟通记录患者未签名或签名不规范、沟通记录非授权人签字或未填写与患者的关系、签名时间填写不规范、沟通记录及内容题文不对称或内容相似、沟通记录修改不规范、相关医生未签字等。从以上问题源头进行分析，造成病案中医患沟通问题的主要原因在于：
1.病案中医患沟通书写问题
目前医院收治的患者数量与日俱增，医务人员工作较为繁杂，大大减少了医患沟通的时间，而医生工作多倾向于查房、检查、医嘱下达、手术等方面，未能在规定时间内及时书写病案，存在缺漏，而医患沟通的缺漏往往会在医疗纠纷中处于被动局面。病案记录应具备客观性、真实性、及时性、完整性，保证病案质量，但部分病案涉及未及时记录病情变化、病情未给予针对性评估、危重症签字非本人等医患沟通问题，其与医务人员法律意识淡薄密切相关[1]。
2.医务人员专业技能缺乏及责任心
造成病案中以上问题原因与医务人员自身素质及专业能力有关，部分医师未能严格掌握病案书写的规范，或过分关注疾病治疗效果方面，而对医患沟通问题未给予重视，从而导致其中存在较大的安全隐患，工作人员缺乏责任心。同时相关人员对医患沟通的重要性缺乏认识，未养成及时沟通并记录的习惯，或只是以口头方式进行沟通未记录，部分病历中患者疾病名称、治疗方案、诊断检查内容及目的，涉及风险等内容未进行详细记录，内容简单，为后期医疗纠纷埋下隐患。
3.监督检查不到位
目前病案书写还存在病案书写与规范版本中的格式及内容不符的现象，电子病历的使用大大节省了医务人员的记录时间，但部分人员随意复制医患沟通内容或其他患者的医患沟通内容，还存在发现失误后直接涂改的现象，因此医患沟通记录不够完整、真实、准确，而相关科室及监督检查者对病案记录未给予严重审查，只是简单的签名，或质控部门评定不够及时，未能完全发挥监督质控的作用[2]。
二、病案医患沟通问题的解决对策
1.加强病案质控与管理
病案质量是临床医务人员专业能力及职业素养的重要体现，同时反映了医院整体的管理水平与质量，加强病案中医患沟通的质量的管理及检查，提高病案书写质量，在日常病案检查工作中严格落实医患沟通制度，医患沟通应贯穿于整个医疗活动过程，在患者手术、治疗方案变化、紧急情况时都应进行及时适当的医疗沟通，并以书面的形式记录，而对于特殊的医疗行为之前，需由患者及家属签字同意，以“有法可依，有据可查”为各项行为的实施原则。针对医疗沟通问题较多的科室，应给予重点培训，加强学习，使其充分意识到医患沟通对良好医患关系的重要性，熟悉质量要求，保证病案医患沟通质量[3]。
2.信息化建设
随着信息技术的不断发展，病案的管理也逐渐趋向于信息化、数字化，针对医患沟通可利用信息化手段进行管理，不仅实现了病案资源的共享，减少资源浪费，方便记录、储存、查阅，可重复检查，同时质控部门可快速、直观给予及时评定，节约医疗资源，提高病案医患沟通质量，降低医患纠纷的发生风险。
3.提高相关人员的专业技能水平
从以上问题中反映出医师自身缺乏相关的专业知识，技术水平及应急能力不足，未对患者及家属详细告知病情，对此应加强临床医师的学习与培训，组织各科室开展系统化、专业化、针对性的学科知识及专业理论知识学习，强化医师培训，特别是针对新分配，新调入的医务人员，应加强相关业务知识及病历书写知识的培训，进一步规范医疗文件书写，对患者全面告知实际病情，并及时与其沟通病情变化，并重视医患沟通效果[4]。
4.重视医患沟通的重要性，增强责任心
病案是对患者整个疾病诊治过程的书面记录，其具有重要的法律效益，因此在病案中应对每次医疗沟通过程进行详细的记录，且在增强相关医务人员病案书写能力及专业技术水平的同时，还应提高人员的法律意识，增强责任感，养成严谨的工作态度，应对患者详细讲解疾病诊断、医疗行为所产生的效果、转归、用药不良反应、医疗措施的风险、产生的医疗费用等，使患者能够系统详细的了解病情，并提前做好应有的心理准备，如果发生意外情况及病情变化，患者及属可尽快接受，并积极接受下一步医疗措施，如此可尽量减少医疗纠纷[5]。在进行医疗沟通内容记录时，应保证填写完整，不可随意复制粘贴其他患者的内容，医务人员应具备严谨负责的工作作风。
综上所述，针对病案中常见医患沟通问题，分析其发生原因，并实施有效的管理措施，不仅可提升了医务人员的专业技术水平，增强法律意识强，减少医疗纠纷发生风险，同时提高患者满意度，提升医院整体管理水平与质量。
参考文献
[1]万金兰, 周庆林, 曾侠林,等. 病案中医患沟通方面存在的问题与对策[J]. 中国病案, 2016, 17(6):29-30.
[2]焦建军, 王妍艳. 基于病案首页加强对医院获得性问题的管理[J]. 中华医院管理杂志, 2017, 33(10):761-763.
[3]殷文朋, 周海江. 急诊科住院医师医患沟通能力的培养[J]. 中国病案, 2015,16(7):82-84.
[4]尹康, 姚富丽, 王莹, 等 医患关系现状分析及对策[J]. 中国卫生质量管理, 2016, 23(3):63-66.
[5]尹康, 姚富丽, 王莹, 等. 医患关系现状分析及对策[J]. 中国卫生质量管理, 2016, 23(3):63-66.