【摘要】
迟发性面瘫为中耳术后常见的并发症之一，不同中耳手术因手术方式的不同引起术后迟发性面瘫的原因、预防及处理方式也有所不同。迟发性面瘫多发生于术后第4天左右，面神经功能HBⅡ～Ⅲ级，绝大部分病例在3周左右完全恢复，且无任何后遗症。不同的中耳手术术后迟发性面瘫的发生原因可能为不同的手术操作方式造成面神经或鼓索神经微创伤引起局限性反应性水肿所致；也可能与术中刺激引起病毒再激活有关。
【关键词】
中耳手术 迟发性面瘫 临床特征
【 Abstract】
Delayed facial paralysis is one of the common complications after middle ear surgery. The causes, prevention and treatment of delayed facial paralysis after different middle ear surgery are also different. Delayed facial paralysis mostly occurred on the 4th day after operation. Facial nerve function was HB grade II-III. Most cases recovered completely in about 3 weeks without any sequelae. The causes of delayed facial paralysis after different middle ear surgery may be caused by limited reactive edema caused by Microtrauma of facial nerve or tympanic cord nerve caused by different operation modes, or by reactivation of virus caused by intraoperative stimulation
【Key word】
Middle ear surgery Delayed facial paralysis Clinical features
1. 概述
中耳解剖结构复杂，毗邻重要血管和神经，手术难度大、风险大。周围性面瘫是耳科最常见的严 重并发症之一。受损区域位于面神经核下方。中耳术后迟发性面瘫是中耳术后常见并发症之一，与 周围性面瘫的神经损伤有关，即损伤部位仅限于神经鞘，轴突结构正常，且有暂时性神经阻滞，导 致面瘫。如今，随着耳部显微外科技术的发展，由于手术过程中对面神经的直接损害而导致的面瘫 逐年减少，但迟发性面瘫仍有发生。Kitahara T[1]乳突切除术后迟发性面瘫发生率为 07%(2/305)，人工耳蜗植入率为08% (3/354)，镫骨手术后为0.4% (1/260)。
不同的中耳手术方法对迟发性面瘫的病因、防治有不同的认识。本文对近年来的研究进展进行文献综述。
2. 迟发性面瘫的病理变化及发病机制
2.1 病理变化
迟发性面瘫的病理改变是由物理刺激或化学物质引起的，引起面神经的炎症和水肿。 根据对面神 经的损害程度，有4种不同的病理生理变化:(1)对神经外膜的损害;(2)神经萎缩;(3)轴突 破裂;(4)神经中断 [1]。
2.2 发病机制
2.2.1面神经骨管缺损
面神经骨管的先天性缺损、外伤或手术可损伤面神经骨管，导致面神经水肿和瘫痪。张安全教授 在1526具颞骨解剖中发现其中885例患有面神经畸形，其中51.2%为水平段骨管缺损。 王正敏教授 [2]还报告说，大约有57%的颞骨组织的面神经骨管有缺损，主要发生在膝状神经节位置。
2.2.2 鼓索神经损伤
动物实验证实，鼓索神经牵拉或断裂后，膝关节神经节染色质的典型溶解度发生了变化。有报道 [3]提示鼓室神经反应性水肿与中耳手术刺激有很强的相关性。鼓索神经是面神经的重要分支。手术刺激引起的鼓索神经逆行水肿可引起迟发性面瘫。
2.2.3 化学因素刺激
中耳手术中使用的碘和乙醇在消毒过程中可能进入鼓室腔，碘伏是由单质碘与聚乙烯吡咯烷酮的 不定型结合物，而聚乙烯吡咯烷酮已被证实有神经毒性[4]。姜立伟[5]等发现，在鼓膜修补术中，在 正常消毒过程中使用棉球堵塞了耳道，以严防碘进入鼓室腔。当乙醇对耳道进行消毒时，严格控制 乙醇接触鼓膜、接触面神经。使用此种消毒方法，后续300余例患者在术后无1例观察到迟发性面 瘫的发生。为了止血，在中耳手术期间使用了大量的肾上腺素药丸和明胶海绵。长期的止血和使用 大量的止血材料会引起面神经营养血管的收缩。这会导致面神经缺血和水肿。王正民[2]指出，当面 神经骨管先天性缺损时，明胶海绵中所含的过量蛋白质凝结剂(甲醛)会引起局部神经刺激，从而 引起面部水肿和麻痹。尤其是面神经外露或有骨管缺损时，填塞物会直接压迫面神经，造成面神经 水肿。
2.2.4 病毒感染
Fabrizio[6]报道，引起中耳术后迟发性面瘫的最主要原因为面神经的病毒感染的重新激活。最常 见的病毒感染为单纯疱疹病毒1型(HSV-1)，HSV-1病毒潜伏在膝状神经节中，在中耳术中可以 重新激活该病毒，术后迟发性面瘫患者可以检测出病毒特异性抗IgG和IgM水平升高，Joseph ST[7]据报道，病毒抗体阳性的患者更容易被病毒激活而导致面瘫。
3. 不同的中耳术式术后迟发性面瘫的特点
如果在耳科手术中不直接接触面神经，迟发性面瘫的发生率将大大降低。Kitahara[1]报告迟发性 面瘫7例，乳突根治术6例，镫骨手术1例。因此，术后迟发性面瘫与不同中耳手术的操作之间可能存在密切关系。
3.1鼓室成形术
鼓室成形术后出现迟发性面瘫的现象并不罕见，但发生原因并不明确，纪洋洋等[8]根据是否出现 迟发性面神经麻痹，将鼓室成形术患者分为面神经麻痹组和非面神经麻痹组。采用Logistic回归分析方法对迟发性面瘫的相关因素进行分析。结果表明，鼓室成形术后迟发性面瘫可能是由于面神经骨管缺失、面神经水肿、鼓索神经牵拉、病毒感染等多种因素综合作用的结果。而王若雅等[9]提示 迟发性面瘫可能与手术无直接关系，因为手术直接引起面神经损伤的可能性不大，而手术引起的面瘫大多是即刻发生的。另外，迟发性面瘫预后良好。面瘫后，口服激素和抗病毒药物可在2个月内 使面神经功能恢复到HBI水平。医源性面神经损伤的患者必须尽快接受外科检查和面部神经修复手术。王若雅等[9]对接受过鼓室成形术后的患者进行病例分析发现，梅毒特异性抗体与迟发性面瘫具 有相关性，因此提出梅毒可能与术后迟发性面瘫有关。
3.2人工耳蜗植入术
Joseph[7]等报道了手术前病毒抗体阳性的患者植入人工耳蜗后出现迟发性面瘫的病例，结果发现 具有阳性病毒抗体标记物的患者更容易因病毒再激活而产生面神经麻痹。同样的，Sheahan P [12]他们还报告了人工耳蜗植入后迟发性面瘫的病例。患者对面神经的逐渐损害将会影响全部面肌 肌群，这表明损伤的部位靠近面神经分支的部位，并且较手术部位较远。 因此同样支持人工耳蜗植 入后有阳性病毒抗体标记物的患者更容易因病毒再激活而产生面神经麻痹的理论。
3.3乳突根治术 乳突根治术是治疗中耳胆脂瘤的重要手术方法。胆脂瘤导致面神经骨管破坏，面神经外露。与其
他慢性化脓性中耳炎相比，胆脂瘤可破坏面神经管，影响面神经。根据文献报道[13]面神经鼓乳突 段全长约27mm，面神经水平段位于手术区。乳突切除术后迟发性面瘫临床少见。一般迟发性面瘫 通常发生在在手术后几天，并且与手术期间的操作紧密相关。在进行根治性乳突根治术时，当遇到 面神经被病灶包围或面神经直接暴露于视野时，将有可能会搔刮到面神经。鼓索神经过度牵拉或刺激;当病变严重，骨质破坏严重，面神经走行不清时，有可能破坏面神经;Bonkovsky [15]应用聚 合酶链反应(PCR)和病毒分离技术检测4例迟发性面瘫患者唾液中HSV-I基因的高水平表达。
3.4镫骨切除术
目前许多研究报道，镫骨手术后迟发性面瘫可能是单纯疱疹病毒1型激活所致。Shea[16]对6例迟 发性面瘫患者进行了病毒抗体滴度检测，发现6例患者抗水痘病毒抗体滴度升高，5例患者抗单纯疱 疹病毒-1抗体滴度升高，在M Cohen[17]等的研究中，两例镫骨手术后发生迟发性面瘫的患者均表 现出面神经迷路段的钆增强作用，这与贝尔氏面瘫表现出相同的MRI表现。由此可以推断，在镫骨 切除术后发生迟发性面瘫的原因可能是由于类似贝尔氏麻痹中的疱疹病毒再激活引起的。
4. 预防处理方法
保护面神经功能是中耳外科手术首要关切的问题之一。首先，在手术方面，颞骨高分辨率CT和面 神经骨管重建能准确预测面神经骨管的完整性，指导手术，降低面神经损伤的风险。应在术前仔细 阅读颞骨CT，观察面神经骨管是否完整[18]。据文献报道，HRCT对面神经颞骨暴露的诊断准确率 为迷路100%，前膝100%，乳突100%，鼓室80%。中耳手术中应熟悉鼓室神经和面神经的解剖 ，尽量减少面神经和鼓室神经的刺激。手术操作中要熟练掌握电钻的使用，钻磨面神经骨管时勿将 骨管磨得太薄，避免对面神经的刺激，引起术后的并发症。
激光切断术中应该使用尽可能低的能量 密度，避免使用高输出，产生的热量应尽可能低。散焦的激光束可能会从裸露的骨表面散射，并可 能会到达骨质疏松的面神经管引起面神经的水肿及感染[18]。另外还要重视对鼓索神经的保护，避 免对鼓索神经过度牵拉造成逆行性水肿，其操作要点包括:(1)准确定位鼓索神经鼓室段的起始 位置;(2) 上鼓室切开或面隐窝切开时，应准确定位鼓索神经面隐窝;(3)当鼓索神经被鼓室内 肉芽、胆脂瘤或硬化灶侵犯甚至包裹时，当锐性分离鼓索神经的表面病灶时。应该避免直接钳夹或 吸引鼓索神经，尽量减少对其的过度刺激[19]。 此外，填料的密封性应适中。如果面神经直接暴露在手术现场，应在手术腔内小心使用肾上腺素 明胶海绵，纱布应柔软，肾上腺素止血不应直接覆盖在面神经表面。中耳腔使用经过生理盐水滤过 的明胶海绵或不含甲醛的新型止血海绵填衬，一旦患者术后出现迟发性面瘫，应立即松解填塞物 ，予以静点糖皮质激素、神经营养、改善微循环等药物保守治疗。尤其是在没有激素使用禁忌症的 前提下，面瘫症状发生的24 h内，即开始尽早给予患者激素治疗，糖皮质激素因其强大的抗炎及抑 制水肿的机制，可以运用于迟发性面瘫的治疗。胡信等[20]在观察组中预防性应用糖皮质激素静点 治疗面瘫，结果相比对照组常规使用抗生素有统计学意义。因此，中耳乳突切除术后预防性应用糖 皮质激素可减少迟发性面瘫的发生。对于有潜在病毒感染的患者，应在迟发性面瘫早期进行激素治 疗，同时使用阿昔洛韦或其他抗病毒药物。一些作者认为有HSV再激活史的患者可以用围手术期阿 昔洛韦治疗[16,21]。而Salvinelli等[6]所有患者均用阿昔洛韦治疗。
另外高压氧及针灸因为其有效、安全、经济等优点，目前也可作为迟发性面瘫治疗的辅助手段 ，具体的作用机制可能为:(1)提高组织的血氧含量;(2) 保护神经元，减少血小板聚集 ;(3)促进神经的再生速度;(4) 高压氧可增加吞噬细胞对损伤物质和小血栓的吞噬能力 ;(5) 高压氧能激活神经细胞中的细胞色素和高压氧酶。为预防神经细胞损伤，改善血液循环 ，促进局部神经功能恢复，增强神经肌肉功能。我们可以联合高压氧和针灸均可用于辅助治疗迟发 性面瘫[10]。
5. 预后
大部分病人经过积极治疗后预后良好，均可以在面瘫后2~3个月恢复为面神经功能 House- Brackmann分级I至II级。王若雅等[11]据悉，对于迟发性面瘫患者，面瘫的程度在开始时比较轻 ，恢复时间也比较快。相反，面瘫程度越重，恢复越慢。在文献中，所有患者均无后遗症。
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