摘要：危重病人是营养不良的高危人群，65岁以上的患者占危重人群的大部分，具有复杂的原发病，且有更高的并发症风险。通过近期文献，了解老年危重症营养支持的特殊之处，以提供更为精确的营养支持方案，以促进患者快速康复，减少并发症的风险。
关键词：危重症；营养支持；老年患者。
一、简介：危重病人是营养不良的高危人群，65岁以上的患者占危重人群的大部分，较差的基础状态以及急性疾病通常会导致不良结果[1],相对其他年龄段危重症患者，老年危重症患者更难以精确评估疾病各阶段的能量需求,同时吞咽和咀嚼能力的退化可影响老年患者的口服摄入量，各脏器功能的退化可导致更易出现各种并发症。
二、评估：
1、筛查评估工具：除常用的2002年的营养风险筛查（NRS），重症患者的营养风险评分（NUTRIC），主观整体评估（SGA）外，针对老年人还有：（1）、微型营养评估（MNA），专门针对老年人口[2]。（2）、临床脆弱评分，从1（非常适合）到7（非常虚弱）的范围已在ICU中得到验证，主要用于老年患者，是老年重症患者重要的补充评估[3] 。
2、肌肉减少症的评估：大约20％的重症老年患者在住院之前患有肌肉减少症，急性病老年患者多合并肌肉减少症，与短期死亡率增加相关。
3、吞咽和咀嚼能力评估：吞咽和咀嚼能力问题会影响老年患者口服摄入量，影响营养摄入， 因此，建议通过口服营养补充剂（ONS）来完成更小和更频繁的进餐。同时应系统地评估吞咽状态，警惕误吸风险。评估牙齿状况，口腔健康以及可能损害口服食物的潜在药物副作用。
4、营养需求的评估：
（1）、热量需求的评估：
老年重症患者的能量需求非常难以评估，因为该需求取决于许多因素，并且可能随原发疾病的不同阶段而变化。欧洲营养协会建议在重症机械通气患者中，应使用间接量热法（IC）测定热量需求。在没有间接量热法的情况下，使用简单的基于重量的方程式，（例如20-25 kcal / kg / d），首选低热量MNT（<EE估计值的70％）优于等热量营养，以避免营养过剩，在第3天之后，热量可以逐渐增加至测量的EE的80-100％。
（2）、蛋白需求的评估：
严重疾病会导致蛋白质分解代谢加快，从而导致重要的肌肉损失，从而影响患者的生存和临床结果，文献建议有营养不良风险的老年患者，每天摄入蛋白质1.2-1.5 g / kg / kg。 对于重病或严重外伤的患者，甚至建议更高的蛋白质摄入量。
同时结合定期和早期应用行走和/或物理训练，以及给予康复出院的老年ICU患者包括康复训练，身体活动指导和更高的习惯性膳食蛋白质，来最大程度地维持肌肉质量。
（3）、维生素D缺乏：
维生素D缺乏症在老年重症患者中很常见，并且与死亡率增加有关。 根据ESPEN指南，如果血浆水平低（25-羟基维生素D <12.5 ng / v），可以在入院后一周内（0级）补充500,000 IU维生素D3单次补充维生素D（GPP） mL或<50 nmol / L）。
三、营养支持途径的选择：肠内营养（EN），肠外营养（PN），口服营养补充剂（ONS）和组合
根据ESPEN指南推荐：（1）对于能够自愿进食的患者，口服营养优于EN或PN。（2）如果需要，可以给予ONS，以达到能量和蛋白质的需求 。（3）对于所有不能自愿进食的具有功能性消化道的患者，建议尽早EN（48小时内）。 在严重疾病的早期阶段可以逐步进行肠内喂养，三天后，热量的输送可以增加到所测能量需求的80％至100％。 （4）对于在第一周不能耐受完全肠内营养的患者，应根据具体情况考虑开始部分肠外营养（5）如果无法口服喂食或有肠内营养禁忌症，在ICU停留的第一周内也必须逐步开始PN。
ESPEN专家建议在口服喂养或EN禁忌症的情况下，在3-7天内尽早实施PN。在ICU住院的第一周内不能耐受全剂量EN的患者，应考虑使用PN。 ESICM指南建议在某些预防措施下对大多数重症患者使用EEN，在没有证据的情况下，建议在患有不受控制的休克，不受控制的低氧血症和酸中毒，不受控制的上消化道出血，胃抽吸> 500 ml / 6 h，肠缺血，肠梗阻，腹腔室综合征和高血压的重症患者中，可推迟肠内营养应用。
四、并发症。
（一）、过度喂养及喂养不足
在重症监护患者中，过度营养和营养不足经常发生，老年患者出现能量过多或营养缺乏的风险较大
当能量摄入超过热量需求的110％时，会导致许多并发症和死亡率增加；过量提供大量营养素时，会导致高碳酸血症，再喂养综合征（RFS）和肝功能紊乱，高血糖，高甘油三酯血症，氮质血症，高渗性脱水，代谢性酸中毒等多种并发症。
对重症患者的最佳能量补充的下限尚未明确定义，并且可能根据患者的基础疾病和营养状况而有所不同。
（二）、再喂养综合征（RFS）
老年患者是再喂养综合征的高危人群，应谨慎评估进食综合症的风险 。文献建议应用热量限制方案供给：（1）至少2天减少20 kcal / h的能量摄入，（2）如果不需要血清磷酸盐浓度根据协议确定，应补充能量摄入，并在2-3天内恢复正常；（3）逐渐恢复到40 kcal / h持续24 h，然后在24小时内将目标提高到60 kcal / h，然后在接下来的24小时内增加80％的计算出的能量目标，并在第4天达到100％的目标。
同时根据美国国立卫生研究院（NICE）的指导原则，定期控制电解质的摄入，以如下方式对有风险的患者进行营养：（1）以10 kcal / kg /天的速度开始喂养，（2） 逐渐增加至目标值，期限不小于4天，（3）前10天补充硫胺素（维生素B1，200-300毫克/天）
（三）、 肠内营养并发症
1、胃肠道并发症：与PN相比，EN引起的低血糖和呕吐事件更多。 此外，重症ICU患者在机械通气下和使用血管加压药的情况，单独EN难以达到蛋白质和卡路里目标，且早期EN胃肠道并发症（例如腹泻，肠缺血，急性结肠假性阻塞）的风险增加。
2、误吸：老年重症患者大多有不同程度的吞咽困难，是误吸的高风险人群，应进行误吸风险评估，如果有误吸的危险，可以使用饲管来进行营养支持。试管的选择取决于预期的喂食时间以及对患者胃肠功能的评估。通常使用测量胃残余容积（GRV）来评估胃肠功能。 ESPEN指南建议，当GRV> 500 mL / 6 h时应延迟EN，如果排除急性腹部并发症应考虑进行动力治疗。 在不耐受的情况下，ASPEN和幸存的脓毒症倡议支持使用促动力药（例如，甲氧氯普胺（3次10 mg /天）和红霉素（3-7 mg / kg /天））。
五、结论
如何给予老年危重症患者合适的营养支持仍是一个临床难点，老年人具有复杂的原发病，基础状态差以及更高的并发症风险，通过近期文献，了解老年危重症营养支持的特殊之处，以提供更为精确的营养支持方案，以促进患者快速康复，减少并发症的风险。仍需要进一步的研究，以解决更多的实际问题，例如老年危重病人更简化的评估工具，更合适的营养配比方案，更合适支持途径，更合理的康复治疗方案等。
参考文献：
1、Volkert, D.; Beck, A.M.; Cederholm, T.;Cruz-Jentoft, A.; Goisser, S.; Hooper, L.; Kiesswetter, E.; Maggio, M.; Raynaud-Simon, A.; Sieber, C.C.; et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin. Nutr. 2019, 38,10–47.。
2、Vellas, B ; Guigoz, Y ; Garry, PJ ; Albarede, JL;The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999,15, 116–122
3、 Coltman, A ; Peterson, S ; Roehl, K ; Sowa, D；Use of 3 tools to assess nutrition risk in the intensive care unit. J Parenter Enteral Nutr 2015;39:28e33。