摘要：从导管因素、置管部位、置管时间及操作技术方面等对引起中心静脉导管感染的因素进行了分析，诊断并针对性提出了护理对策。
关键词：中心静脉导管、感染、因素、分析。
引言：中心静脉置管技术在临床已得到广泛应用,它不仅为危重病人的抢救提供了开放的静脉通道,使静脉高营养( PN)等治疗得以进行, 而且还能经导管( SWAN-GANZ CATHETER) 获得中心静脉压( CVP)等血流动力学参数,是一种有效的治疗与监测手段。但中心静脉置管所致感染的几率也在增高,已成为医院内感染的重要部分,约占院内感染的 10 %～ 15 % 。为减轻患者反复静脉穿刺的痛苦,避免外周静脉药物外渗、静脉炎等并发症的发生及中心静脉置管引起的相关感染已成为医院感染的常见并发症。这引起了国内外护理同行的重视，对其发生的原因进行了大量的研究，并提出了一些相应的对策，现综述如下：
1 中心静脉导管相关性感染因素
1.1导管因素 导管因素主要集中于导管材料的选择上，此类材料要求不易引起血栓和感染，并具备良好的生物相容性，目前，硅及聚氨酯为CVCs的主要材料，应用聚氯乙烯导管血栓性静脉炎发生率高达70%，硅胶管仅为20%，多腔导管较之单腔导管感染机会增多，因为多腔导管通道多、管腔分隔，岁虽可满足不同成分液体同时输入，避免药物的配伍禁忌，但增加了接头污染的机会。文献报道：单腔导管感染率为8.3%，双腔导管感染率高达37.3%。
1.2置管部位 置管部位应根据不同的疾病而定。如血液透析病人可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉3种方式。锁骨下静脉置管安全可靠，保留时间长，适合门诊透析病人。颈内静脉置管操作方法易掌握，保留时间长，适合昏迷病人。股静脉置管操作方法简便，术后并发症少，但不宜长时间保留。3种置管方式各有利弊，应根据病人的具体情况来选择。气管切开病人不宜选用颈内静脉置管，易被痰液污染；老年病人尽量不用锁骨下静脉置管，易造成气胸；股静脉置管易被二便污染，且不方便观察。选择顺序，应先选锁骨下静脉，再选颈内静脉，最后选股静脉。锁骨下静脉置管时首选右侧，这样刺破胸膜的可能性相对小，且不会损伤胸导管。
1.3置管时间 置管时间越长，感染的机会越多。文献报道，留置10d以内感染率为8.3%，超过20d为27.8%，21d以上为66.7%，但严格无菌操作是预防感染的主要手段。国外资料报道，置管时间长达近2年而未发生感染。文献报道认为对长期置管者，只要未发生感染迹象，不一定要中途更换导管，因为置管后皮下潜行段导管已于皮下组织形成紧密的结合，有一定的机械阻挡作用，只要严格无菌操作与护理，长期置管仍是安全的。
1.4操作技术 操作技术不够熟练，反复穿刺造成对血管内壁及皮下组织的损伤，局部组织修复时间延长，细菌侵入造成感染的机会增加；操作过程中，无菌物品暴露时间过久，导管未进入体内之前已被污染，造成导管源性感染，有人提出，穿刺3次失败后不宜再行穿刺，否则并发症将会随之成倍增加。这就要求操作者不断提高操作技能，提高穿刺成功率。
1.5置管及导管维护方法 患者去枕平卧,头偏向对侧,肩背部垫一 10 cm 高小枕,两肩后展,颈、胸、 肩部常规皮肤消毒,打开无菌穿刺包,戴手套,铺无菌 巾,抽取 1%利多卡因 5 ml 。取出中心静脉穿刺套管针,抽取肝素稀释液,注入留置管使 其充盈,按常规方法穿刺锁骨下静脉,见回血后,送入 导丝,退回穿刺针,再送入导管 11～ 15 cm,穿刺部位 用 3 M 无菌透明敷料覆盖固定。为了保持导管的通畅以及防止血栓性静脉炎,每 12 小时应用小剂量肝素( 125 U/ml) 2 ～ 5 ml 自导管内注入。
2 中心静脉导管感染的监测与诊断
2.1导管相关性感染的监测 采用自行设计的中心静脉导管记录单,逐一填写患者姓名、性别、年龄、住院号、导管留置时间、置管地点、置管医生、拔管日期等; 每天观察并记录患者体温,置管部位皮肤有无红肿、压痛,监测至导管拔除。若患者发热或者寒战, 体温>38. 0℃,排除其他部位的感染,置管部位出现 皮肤红肿、压痛,穿刺部位有脓液排出,或怀疑导管感染,及时采集血标本进行血培养及血常规检查,对怀疑感染者拔除导管,剪下三段(尖端、中端、外端) ,分 别置于 3 支无菌试管送微生物室,放于37℃温箱 培养 24～ 48 h ,观察有无混浊。如保持清亮,则定性试验为阴性; 如有混浊,则定性试验为阳性。再将导管用无菌洗脱后做定量试验(用接种杯取样,连续涂抹于血脂平板上,置于 37 ℃温箱培养 24～ 48 h,观察血脂平板中有无菌落生长) ,如无菌落生长,则定量试验为阴性; 如有菌落生长,则进行计数,同时进行细菌鉴定。
2.2中心静脉置管感染诊断标准:①深静脉导管培养阳性,外周血与经导管抽血培养菌落相同。②局部穿刺点有脓性分泌物,培养阳性。 ③患者有发烧,白细胞计数增高,并除外其他部位感染(如肺部感染、泌尿系感染、中枢性感染 等) ,拔管后体温明显下降者应高度怀疑。④皮肤单纯红斑不能诊断感染。在实践工作中一旦有以下情况出现,应考虑导管所致感染的可能:①没有其他感染源,置管时间超过 72 h , ②穿刺点周围有红斑形成。 ③穿刺点有脓性分泌物。最后一点被认为是可靠证据,而红斑并不与血液细菌培养呈相关性, 最后明确诊断还需细菌学证据。由于皮肤细菌 沿导管入血是主要感染原因,故皮肤严格消毒 是至关重要的预防措施
3 护理与对策
中心静脉导管相关性感染的发生对危重病人来说如雪上加霜，但预防性应用抗生素并不能减少感染的发生，而做好导管护理就显得尤为重要。
3.1 局部皮肤的护理 中心静脉置管感染的细菌主要来自置管局部皮肤，导管接头等处。中心静脉置管常规换药一般用2%碘酒加75%乙醇消毒，隔日换药1次。近年来，碘伏应用逐渐增多，碘伏能持续灭菌，防止细菌隧道逆行入血。局部应用抗生素预防感染的价值不大，相反容易导致细菌耐药性的产生，而使用最大屏障（如帽子、口罩、无菌手套、洞巾等）预防可降低导管相关败血症的发生率。
3.2管口敷料的选择 管口敷料类型与中心静脉导管的并发症明显相关。
目前常用的透明敷料比传统的纱布敷料有以下优点：增加了注射部位的可视性，可早期发现并发症，减少了导管的移动和外来的污染以及更换敷料的次数，增加了病人的舒适感。目前主张用中间带有纱布的透明敷料或无菌纱布覆盖穿刺口，因单纯透明敷料比棉质敷料易增加感染机会。
3.3封管液与封管方法 生理盐水可用于一般疾病病人的封管，但特殊疾病，如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤等，由于病人发生了区域性循环障碍，血液黏稠度增加，使用 肝素盐水比生理盐水封管效果好，而且肝素能显著降低细菌群落的数集，防止导管感染及堵塞。建议使用含10 U／mL的 肝素液，每次用量5 mL，对出凝血机制正常的人是安全的。目前，临床采用的是边推封管液边退针的封管方法，但由于肝素帽的橡胶致密度极强，退针时容易将封管针头一下子退出套管外，则不会引起负压封管，建议将针头斜面插入肝素帽即匀速推注封管液可避免以上现象的出现。对输入黏稠度大的药物，如20％甘露醇、脂肪乳、人体清蛋白、血制品等，应用生理盐 水10 H1L冲管后再行封管，以免造成封管失败。
3.4导管接头利用中心导管输液或监测时，若接头为非旋转式，输液器或延长管易与接头脱落，如未及时发现，既浪费药液又污染接头，增加中心静脉置管感染的机会。建议使用旋转式接头，并尽量减少输液旁路的操作，减少不必要的附加装置，定期更换输液装置，不重复使用三通，保证三通连接紧密，输液终端使用滤器等。
3.5导管堵塞当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭塞。导管堵塞也可由药物沉积引起。为长期保持导管通畅，建议在输入酸、碱药物之间用生理盐水冲管；先输乳剂后输非乳剂，输刺激性或黏附性 强的药物前后应用生理盐水冲管；从导管抽血后立即用生理盐水冲管。一次测量中心静脉压的时间也不宜过长。 一旦发生血栓性堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30 min以上，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。
3.6 营养液的使用行全胃肠道营养(TPN)治疗的病人大多为危重、术后及晚期肿瘤等机体免疫力低下者，肠道处于静息 状态，降低了肠黏膜的屏障功能，可使肠道细菌移居导管处繁殖。留置时间长，身体其他部位感染灶的致病微生物经血液循 环到达并停留在导管内繁殖，促进了导管性败血症的发生。因此，应按无菌操作规程在空气净化台上配制当天的营养液。配 制前认真检查所有药物的有效期及质量，每袋营养液应注明配制时间，宜在24 h内输完，输注前后用生理盐水冲管。
3.7抗生素的使用广谱抗生素或多种抗生素长期联合应用导致菌群失调，为真菌感染创造了条件。而且，预防使用抗生素的临床价值尚有争议，盲目应用和滥用抗菌药物会导致 耐药菌株的继发感染、严重的变态反应，掩盖感染的症状和体征。因此，不能以使用抗菌药物来替代严格的无菌操作和置管后的无菌管理。应定期公布本院细菌耐药卡，引导医务人员改变不科学的用药习惯，让合理使用抗生素行为逐步走向自觉化、规范化。
当然，中心静脉置管感染的发生还有病人易患性的因素，如年龄、自身免疫机能、营养状况、原发病情况等，但作为可控制因素的医护方面的原因就显得尤为重要。 目前对中心静脉置管感染因素的研究尚存在以下问题：①多数的研究缺乏大样本、多中心的随机对照研究，对感染因素的认识论证强度不高；②多数学者都是从一个侧面来研究中心静脉置管感染的因素，而中心静脉置管感染的发生是多种因素共同作用的结果，因此对感染因素 的认识上存在片面性；③这些研究均未把病人自身疾病和身体状况考虑进去，存在着重局部(置管部位)轻整体(完整的有机 体)的倾向，忽视中心静脉置管感染发生的内在原因；④置管后的健康教育重视不够，病人及家属不能及时与医护人员沟通，以发现可能存在的潜在感染因素；⑤准入制度和置管后管理制度不完善，操作和管理不在一个水平上进行，对中心静脉置管感染发生的因素认识 可信度不高。因此，今后的研究目标应在同一个操作和管理平 台上进行多中心、大样本的规范化研究，结合病人自身实际情 况，综合认识和评价中心静脉置管感染发生的原因，制定相应对策，以最大限度地减少中心静脉置管感染的发生。
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