【摘要】目的：探讨静脉内心电图引导PICC尖端定位在血液肿瘤患儿的应用效果。方法：选取我科2018年3月至2019年3月接受PICC置管治疗的82例血液肿瘤患儿作为研究对象，随机分为两组，观察组41例，通过心电图引导PICC实行尖端定位；对照组41例，实施B超引导PICC实行尖端定位传统穿刺法。对比两组尖端定位的费用、操作时间、导管尖端位置及并发症发生情况。结果：观察组导管异位率为2.44%显著优于对照组的12.20%；观察组患者置管后导管尖端位置到上腔静脉下1/3处占95.12%远高于对照组的31.71%；观察组置管准确率92.68%显著高于对照组80.49%，PICC尖端定位平均费用（3.82±1.47）元低于对照组（84.56±3.93）元，平均操作时间（15.87±1.94）min明显短于对照组（29.13±2.38）min，以上结果差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：静脉内心电图引导PICC尖端定位应用在血液肿瘤患儿时，可有效提高置管精确度和安全性，降低置管时间和费用，值得临床推广和应用。
【关键词】：静脉内心电图引导；PICC尖端定位；血液肿瘤患儿；应用效果
【Abstract】 Objective: To explore the effect of intravenous electrocardiogram to guide PICC tip positioning in children with hematological tumors. Methods: 82 children with hematologic malignancies who underwent PICC catheterization from March 2018 to March 2019 in our hospital were randomly divided into two groups. 41 patients in the observation group were guided by electrocardiogram to guide the PICC. In the control group of 41 cases, the traditional B-guided PICC was implemented to implement the advanced positioning method. The cost of the two sets of tip positioning, the time of operation, the position of the catheter tip, and the occurrence of complications were compared. Results: In the observation group, the catheter ectopic rate was significantly higher than that of the control group (12.20%). In the observation group, the catheter tip position to the lower third of the superior vena cava accounted for 95.12%, which was much higher than the control group (31.71%). The accuracy of catheterization was 92.68%, which was significantly higher than that of the control group (80.49%). The average cost of PICC tip positioning (3.82±1.47) was lower than that of the control group (84.56±3.93), and the average operation time (15.87±1.94) min was significantly shorter than that of the control group. (29.13±2.38) min, the above results were statistically significant (P<0.05). Conclusion: Intravenous electrocardiography guides PICC tip positioning in children with hematological tumors, which can effectively improve the accuracy and safety of catheterization, reduce the time and cost of catheterization, and is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】: Intravenous ECG guidance; PICC tip positioning; Children with hematological tumors; Application effect
血液肿瘤患儿是儿童体内造血细胞恶性增值导致的一类癌症，具有恶性程度高、疼痛、起病急和危害患儿生命等特点。随着医疗科技进步，PICC长期静脉输液技术取代化疗成为血液肿瘤患儿的主要治疗方法，其中美国静脉输液护理学会( INS)研究指出PICC头端置于上腔静脉中、下1/3，与右心房交汇上方3-4cm可明显降低血栓、堵管、腹腔感染及炎症等常见并发症发生率。因此，准确引导PICC尖端定位是临床研究的重要环节。当前，Venkatesan等人研究显示，PICC传统穿刺技术和B超引导法定位完全准确率只达到15%，且近10%患儿会出现导管异位等并发症，对病情较重患儿负面影响尤其大。而医学者临床研究发现，导管尖端在上腔静脉中下1/3，与右心房交汇上方3-4cm时，高尖P波会出现，置于右心房引起P波增高，可达P波的50.0%～80.0%。因此，近几年来，静脉内心电图引导PICC尖端定位技术在血液肿瘤患儿应用更快捷和准确。为进一步探究心电图引导PICC尖端定位的安全、准确性效果，本研究选取我科82例血液肿瘤患儿分为两组进行对比分析，具体内容如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我科2018年3月至2019年3月接受PICC置管治疗的82例血液肿瘤患儿作为研究对象，随机分为两组，观察组41例，通过心电图引导PICC实行尖端定位；对照组41例，实施B超引导PICC实行尖端定位传统穿刺法。观察组中男23例，女18例，年龄范围6-13岁，平均年龄（7.93±1.84）岁，疾病类型：急性髓细胞白血病13例，急性淋巴细胞白血病21例，神经母细胞瘤7例；对照组中男24例，女17例，年龄范围6-14岁，平均年龄（8.25±1.74）岁，疾病类型：急性髓细胞白血病11例，急性淋巴细胞白血病22例，神经母细胞瘤8例。两组患者基本临床资料（性别、年龄、经济情况、疾病类型等）具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。
纳入标准：1）依据WHO血液肿瘤标准确诊为血液肿瘤患者；2）年龄范围3-14岁；3）已完成1周期以上药物治疗；4）可以且需要引入PICC置管实行尖端定位；5）知情且自愿参加本次研究。排除标准：1）心脏传滞、心率失常看不到P波的患儿；2）患精神疾病或严重肝、肾、肺器官等重大疾病。3）本人或家属不愿接受本次调查。
1.2方法
1.2.1观察组
观察组行心电图引导PICC的尖端定位法，首先充分掌握患儿基本临床资料，在家长陪同下，应用索诺声STS-5500Plus型号B超实施引导操作：将PICC尖端开口型4F导管置于患者上臂，与心电图机连接，选择四肢导联心电图模式；在患者右上、右下、左上、左下肢施行除脂酒精涂抹，分别对应连接心电图的红、黑、黄、绿导联，设置II导联。接着，实施完成穿刺操作。然后，连接PICC导丝末端与无菌金属夹，金属架另一端由助手实现与心电图机上方表右上肢红色导联线相连。下一步缓慢将PICC导管置入预测长度，依据显示的P波判断导管尖端位置和方向：①P波增高，表明导管尖端成功置入上腔静脉；②双向P波出现，表明导管进入患者右心房，停止送入PICC导管操作；③退出导管一端约0. 5～1cm至双向P波不再出现，且P波为QRS波振幅的50%～80%，固定导管长度。最后，撕裂血管鞘，回抽血并导管预冲，撤出导丝和金属夹，连接好输液接头，肝素盐水封管。
1.2.2 对照组
对照组行B超引导PICC实行尖端定位传统穿刺法，首先充分掌握患儿基本临床资料，在家长陪同下，应用索诺声STS-5500Plus型号B超实施引导，于患者上臂置入PICC尖端开口型4F导管置，接着穿刺时，直接把测量长度（预穿刺点至右侧胸锁关节下方再向下反折第三前肋骨间）完全送入体内，选取X线胸片定位法对穿刺情况检查。
两组患者最后步骤均行X线进行检查并确认导管尖端位置。
1.3观察指标
（1）PICC置管后，患者进行X摄片检查，放射医师和心血管医生判断导管尖端是否位于中心静脉部位，是否在上腔静脉下段和上腔静脉与右心房交界处。
（2）由放射医生和心血管医生依据X线胸片定位判断导管末端深度。
（3）观察对比两组置管准确率、尖端定位费用和操作时间等情况。
1.4 统计学处理
采取SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用x2检验；计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者置管时导管异位率情况对比分析
经PICC尖端定位方法后，两组患者治疗效果较好，其中观察组导管异位率为2.44%显著优于对照组12.20%的导管异位率，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表1。
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2.2 两组患者导管末端深度情况对比分析
结果显示，观察组患者置管后导管尖端位置到上腔静脉下1/3处占95.12%，该比率远高于对照组导管尖端位置到上腔静脉下1/3处31.71%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），如表2所示。
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2.3 两组患者置管各项指标情况对比分析
结果显示，观察组置管准确率92.68%显著高于对照组80.49%；观察组PICC尖端定位平均费用（3.82±1.47）元低于对照组平均费用（84.56±3.93）元；观察组平均操作时间（15.87±1.94）min明显短于对照组（29.13±2.38）min，两组患者以上3项指标差异均有显著性差异（P＜0.05）。
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3 讨论
目前，PICC导管尖端定位方式包括X胸片定位和心电图辅助定位技术，文献中通过大量临床研究证实，心电图引导PICC大部分时候可清晰判断血液肿瘤患儿导管尖端位置，且准确率高达95%。而采用传统B超引导PICC尖端定位传统穿刺法不能直接在置管过程调控尖端位置，需反复拍摄X胸片检查，对患者造成不必要经济损伤和辐射伤害，且易引起并发症。本文中经心电图引导对尖端进行定位对比传统法，总结分析其优势为如下几部分。
研究显示，心电图引导PICC尖端定位应用于血液肿瘤患儿可降低导管异位率，传统对照组置管异位至颈内静脉和发生腋静脉翻折率为12.20%，观察组导管异位率2.44%，这一结果与文献报道基本一致。这是因为传统法PICC尖端定位一般由具PICC资质静脉治疗护士在床边操作，异位率较高，不仅加重患儿痛苦还会使患儿治疗产生负面心理。简单易行的心电图引导法经转化器转接除颤监护仪，与患儿左腋和左连接电极，据心电图波形和心电向量在RA电极导联轴投射信号判断P波振幅和电信号强度变化。INS指南提出PICC导管尖端理想位置是上腔静脉下段，与右心房交界附近，易被心电图识别，减少导管尖端垂直送入对血管壁的刺激性冲击，与本研究中观察组患儿静脉炎、深静脉血栓和堵管等并发症减少基本相符。
研究结果还显示，心电图引导PICC尖端定位应用于血液肿瘤患儿可提高置管准确率，文献报道心电图技术中心静脉导管精确深度和位置从传统技术51%-75%提高为87%-100%，与本研究基本一致。传统法常用穿刺长度测量法，操作时患儿上臂与躯干外折90°，置管从穿刺始点至右胸锁关节，再反折至前第3肋骨，胸片中根据患儿体表骨性标志（以胸片第5后肋至第7后肋为准），大概预测血管长度，无法准确等同患者体内血管实际长度。患儿个体差异明显，X 线胸片常无法准确到达上腔静脉下 1 /3 处。而心电图利用P波振幅不同部位特异性变化，可精确PICC置管尖端定位，受上腔静脉解剖学差异小，安全性迅速提高。
本文还得出，心电图引导PICC尖端定位具有费用低、操作时间较短等优点。心电图置管过程仪器设备为简单的心电监护仪与心电导联线，取材方便、操作简便，电极片费用低且减少X线胸片费用，降低医院医疗和患者看病成本；尖端定位和多项操作同时进行，节约就诊时长，快速诊断严重患者病情，对降低并发症率，避免放射危害，提高患者健康恢复过程具有明显优势。
综上所述，本研究通过对比分析我科接受PICC置管的82例血液肿瘤患儿情况，进一步得出静脉内心电图引导PICC尖端定位应用在血液肿瘤患儿时，可有效提高置管精确度和安全性，减低了患儿的痛苦，同时降低置管时间和费用，值得临床推广和应用。
参考文献
[1]张洪艳,赵瑾,王金平.心房内心电图引导下PICC置管尖端定位术在肿瘤患者中的应用[J].中国医药指南,2018,16(33):53.
[2]李倩倩,王茜.腔内心电图引导新生儿PICC尖端定位的研究进展[J].中国护理管理,2019,19(02):306-309.
[3]敬晓菲.B超引导下应用心电图定位PICC尖端位置的临床研究[J].中国医疗器械信息,2019,25(12):54-163.
[4]左雪梅,陈玉珍,区秀丽,许金朋,叶鸥,沈弛.心电引导定位法置入新生儿PICC导管的效果评价[J].广东医学,2018,39(S1):172-174.
[5]钱兰芳,钱利.心房内心电图引导PICC尖端定位方法的临床应用研究[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(26):68-153.
[6]毛世方,赵丽红,殷荣华.循证实践方案配合心房内心电监测对三向瓣膜PICC尖端定位效果的影响[J].现代医学,2018,46(08):953-957.
[7]朱丽波,王婷.心房内心电图技术定位71例新生儿PICC尖端的临床探讨[J].中国妇幼健康研究,2017,28(S4):415.
[8]高丹,梁慧.心电图引导PICC尖端定位技术在血液肿瘤患者中应用的效果观察[J].中华肿瘤防治杂志,2018,25(S1):272-273.
[9]王友焕.心电图引导PICC尖端定位技术在血液肿瘤患儿中的应用效果[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(35):102.
[10]张加乐. 改良微泡实验法在PICC尖端定位中的诊断研究[D].南昌大学,2018.
[11]涂晶,邱艳容,黄巧红,卢苇.心电导联多普勒超声引导技术在PICC导管尖端定位中的应用[J].福建医药杂志,2018,40(02):139-140.
[12]张俊,于银梅.心电图引导技术在经外周静脉置入中心静脉导管尖端定位中的临床应用[J].中国民间疗法,2018,26(09):71-72.
[13]向明丽,谭红菲.心电图引导PICC尖端定位技术在血液肿瘤患儿中应用的效果观察[J].医药论坛杂志,2016,37(04):88-89.
[14]刘胤佃,何金爱,宋燕伶.腔内心电图对PICC尖端定位效果的Meta分析[J].护理研究,2017,31(36):4646-4652.
[15]杨婉仪,陈少敏,魏如蓉,田立美.静脉内心电图定位技术在PICC置管中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(14):127-128.
[16]汪华萍,杨利霞,章玉英,洪金花.腔内心电图引导PICC尖端定位准确性研究[J].实用医学杂志,2017,33(23):3995-3997.
[17]汪华萍,杨利霞,石岚,章玉英,邱娟,黄秀兰.腔内心电图联合超声探查在PICC定位中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(04):114-116.
[18]梁丽芳,龚要玲.完全植入式静脉输液港在血液肿瘤患儿中的应用和护理[J].护理实践与研究,2016,13(07):114-115.