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寿县城乡居民医保工作情况调研报告沈鹏

发表时间：2020/7/14 来源：《基层建设》2020年第7期作者：沈鹏

[导读] 摘要：随着社会的进步和经济的发展，社会上越来越多问题走进人们的视野中，其中就包括社会医疗保障工作。

        寿县医疗保险基金管理中心安徽淮南 232200
        摘要：随着社会的进步和经济的发展，社会上越来越多问题走进人们的视野中，其中就包括社会医疗保障工作。构建一个完善的社会医疗保障体系对于国家秩序和人民生活都有着千丝万缕的联系，对于患病的人们来说更是一项基本的保障，所以医疗保障体系的发展一直广受各界人士的关注。所以，本文就寿县城乡居民医保工作情况进行了分析，仅供参考。
        关键词：城乡居民，医保，问题，措施
        根据县委、县政府“不忘初心、牢记使命”主题教育工作安排和我局相关工作的部署要求，近期就城乡居民医保工作开展情况，采取个别走访、实地察看、查阅资料、召开座谈会、委托乡镇调研等方式对全县城乡居民医保工作情况进行调研，现将调研情况报告如下：
        一、基本情况
        2019年全县参保119万人，参保率达99%，其中建档立卡贫困户参保130991人，参保率达100%。当年筹集基金88062.08万元，其中个人缴费26181.26万元，各级财政补助收入61880.82万元。2019年度支出74886.95万元。上一年度财政专户存款及省级风险金结余为15958.96万元，当年度基金累计可用基金104021.04万元。有15197名患者获得医疗救助，救助金额总计645.3423万元。
        1. 突出筹资，稳定参保率
        一是强化宣传保参保率。通过加大宣传力度，引导城乡居民自觉自愿参加医保。各乡镇采取悬挂横幅、张贴标语、发放宣传单，群发送短信等多种方式进行筹资政策宣传，起到了积极的促进作用。二是上下联动保参保率。各乡镇、部门按照各自职责，主动承担任务，落实相应措施，全力协作配合，共同把这项工作落到实处。三是考核机制保参保率。将城乡居民医保参保缴费工作纳入年终考核，各乡镇参保缴费工作目标任务完成情况与年终评先评优直接挂钩，各项措施齐头并进，各级各部门合力推进，确保了参保缴费工作进度。超过县政府既定90%的目标任务。
        2. 调优政策，增强满意度
        一是提高报销水平。新政策降低了起付线，提高了报销比例，住院封顶线提高到每人每年30万元。二是实施重大疾病救治。树立医保就是保大病的观念，对0-14岁儿童先心病、白血病等15种大病实行重大疾病救治，对尿毒症透析治疗的透析费用政策内报销比例不低于95%，年度内按就诊最高类别计一次门槛费。三是门诊医疗更便民。对高血压、糖尿病等52种城乡居民门诊慢性病，实行特殊门诊审批报帐制。参保城乡居民在县内一级以下医疗机构和村卫生室门诊就诊时，每人每年可报200元。
        3.加强监管，保障基金安全
        一是严格执行财务制度。实行专户储存、专款专用、管用分开、封闭运行。规范了补助核算、审核、审批、登记、兑付、复核的程序，确保基金支出安全和报帐金额准确。二是严格规范医疗行为。要求协议医疗机构严格执行相应的出入院标准，控制成本，并按照住院和报销标准要求做好相关登记，避免诊断升级、分解住院等现象的发生。三是严格实行稽查核查。严肃查处定点医疗机构大处方、乱检查、乱收费等违反城乡居民医保规定行为，深层次、广范围、高频次稽查，对违规违纪行为从重、从严、从快查处，确保城乡居民医保基金安全运行。
        二、存在的问题
        1.宣传力度不大，认识存在偏差
        1.1宣传不力，群众对医保政策知晓率不高。医保政策宣传不到位、不全面、不细致、不深入，人民群众误解多，群众看到的是参保费的年年涨，却不知道报账比例也在提高，觉得年年一个样。
        1.2宣传不广，群众对缴费提标不理解。新农合个人缴费标准，从最初每年10元提高到220元，年年提标，群众不清楚为什么要提标，最终要提高到什么程度。缴费标准连年提高，严重挫伤了城乡居民参保的积极性，群众意见很大，甚至出现抵触心理。
        1.3宣传不深，群众获得感、满意度不高。新农合制度实施以来，补助水平不断提高，保障能力不断增强，农民群众得到了实惠，尝到了甜头，人民群众虽然有获得感、实惠感，但满意度、参与度却不高。部分参保居民在参保缴费过程中抱有侥幸心理，只缴老人、小孩或身体有病的人员，年轻力壮的人员不参保，出现选择性或投机性参保现象。
        2.稽查核查力度不大，医保基金流失
        2.1目前实施的县域紧密型医共体包干总额预拨付制度还不够科学。

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医院在前期会想方设法用完控额，在出现超额后，会存在看病不积极，出现推诿现象，把病人向上级医院推，增加了老百姓的负担。
        2.2对医疗机构监管力度不够大、不够严。惩处力度不够，震慑力度不大，效果不佳，典型案例查处少、宣传少、处罚到人少，督查只到医疗机构、村卫生院和定点药房，仅是扣款或暂停协议就了事。
        2.3特殊人群就医住院的管理有待加强。五保户住院问题严重，各乡镇几乎均有五保户常年不住养老院却住医院，造成基金流失，医疗资源浪费。
        3.参保工作不平衡区域有差距
        3.1实际参保数据、参保比例有水分。为完成任务，有垫资参保现象，城乡居民医保和新农合合并后，基数还是按原来农村人口算参合比。垫资参保造成没参保报帐，造成群众攀比。
        3.2.全县参保率不均衡，有些乡镇只有90%多点，有的乡镇却高达将近110%。城乡差距、地区差距，工作差距，造成需求不平衡、投保不均衡，东部地区比南部地区普遍要低。
        4.工作机制不完善管理有漏洞
        4.1部门协调机制没有健全。建档立卡贫困人口动态调整频繁，有的上个月是贫困户，下个月就不是了，政策享受变动大，政策落实难，将影响到全县的精准脱贫工作。
        4.2医疗行为规范标准难统一。稽查小病大医、乱检查只能凭经验，住院指标把握不严，难以杜绝乱检查、乱治疗、乱收费等违规现象。基本药物药品品种太少，无法满足小病小治的要求，造成小病大治，部分基药同一药厂出厂的同一批次的药品基药进价比市场价要高出30%。如夏桑菊基药价12元一包，市场价才8元一包。
        5.服务意识不高影响群众获得感
        5.1相关部门协调沟通不畅。信息共享平台未建立，有关部门信息不能互联、互通、共享。部分工作人员培训不到位，信息交换不及时、准确，有些已经退出贫困人口序列的建档立卡贫困户依然在新农合系统显示为贫困人口属性。
        5.2群众报账手续繁琐不方便。外伤病人、异地就医病人，由于报账程序复杂，很难一次性准备好报账所需的全部资料，往往要跑好几趟才能报销，群众意见大。
        三、建议
        1.切实加强医保机构自身建设，提升管理服务水平
        一是加快医保信息系统并轨改造建设，提升医保信息化管理水平。二是加强经办机构建设，配齐医保经办机构人员，切实保障工作经费，强化工作人员培训；确保工作高效推进，提高管理水平。
        2.进一步加大对定点医疗机构的监管力度，确保基金安全
        一是完善监管机制，建立信誉定级评定激励机制，实行分级动态管理。二是加大监管力度，强化日常监管和重点监管，严格服务协议管理，落实奖惩制度。
        3. 建立稳定的城乡居民医保参保缴费筹资长效机制
        适当降低居民参保个人缴费标准，提高财政配套资金的比重，报销比例的提高不能看作政绩，要考虑基金的收支平衡。对是否连续参保实行差别化补助政策，减少居民参保投机性，提高居民参保积极性，确保基金平衡。
        4. 建立健全信息共享平台，畅通部门协调沟通机制
        普及“一站式”办结方式，进一步优化异地结算服务平台建设，方便参保群众就医结报。
        结束语
        综上所述，上文对居民医保调查中，出现的问题，进行了分析，且制定出具体的执行措施，且自城乡医保进行整合以后，投保居民可以普遍收益，基金收支平稳运行，参保人员的保障水平有了显著提高，而且服务资源可以得到整合，同时促使我国整体居民医保工作的发展。
        参考文献
        [1]沈军.常熟市完善城乡居民医保制度的路径分析[J].中国医疗保险, 2018(09):45-48.
        [2]邹晨曦.福州市推进城乡居民医保一体化工作成效及完善对策[J].福州党校学报,2018(02):78-80.