关键词 ：移植后;多形性红斑;护理
造血干细胞移植是一种治疗白血病的有效方法，可分为脐血移植、骨髓移植、外周造血干细胞移植。造血干细胞移植的并发症之一是自身免疫反应，其与药物过敏反应可诱发斯－琼综合征。斯-琼综合征是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症，临床表现为重症渗出性多形性红斑，本病属于Ⅳ变态反应， 可发生在某些感染或使用某些药物后。除皮肤病变广泛、严重外，还可见广泛黏膜病变和内脏受累。黏膜病变以口唇、眼、结膜炎更常见，少数严重者可因继发感染或心肾衰竭而死亡。2019年7月，我科成功的救治了一名重型再生障碍性贫血移植后并发斯-琼综合征的患儿，现将护理体会报告如下。
1.临床资料
患儿男，9岁，诊断为“重型再生障碍性贫血并治疗4月，拟行造血干细胞移植术”于2019年9月10日入院。入院后完善相关检查，排除移植禁忌，于2019年9月23日行
Flu+Cy+TBI预处理方案治疗。2019年9月30日输注脐带血（HLA配型6/6全相合脐血干细胞）。于2019年10月25日日间出现足背散在极少量点状出血点样皮疹伴瘙痒，考虑与GVHD有关，给予他克莫司外涂，糖皮质激素治疗，后皮疹范围扩大，伴明显瘙痒，无疼痛，有水泡，波及头面部、前胸、后背双上肢、会阴、腋窝等处，面积约65%，可见口腔内黏膜肿胀，口唇、两颊黏膜散在透明疱疹，伴有破溃、出血、结痂并有脓液分泌物渗出，请皮肤科会诊，暂停复方磺胺甲恶唑治疗，继续给予环孢素抗GVHD，甲强龙冲击治疗，阿昔洛韦、磷甲酸钠抗病毒治疗，并给予他克莫司软膏、阿昔洛韦、地塞米松、百多邦、炉甘石、赛肤润、碘伏液交替外涂，口服氯苯那敏止痒等治疗。口腔内给予生理盐水及甲硝唑漱口，并予以地塞米松及两性霉素B交替雾化吸入对症治疗，口唇破溃出血处予以凝血酶湿敷。于2019年11月5日周身疱疹明显吸收，于2019年11月15日口唇内疱疹基本吸收，经过积极治疗和精心护理，患儿症状逐渐得到控制，临床基本治愈，继续治疗。
2.护理要点
2.1积极处理创面，预防感染
本例患儿周身可见疱疹，大泡，大泡内含透明液体，以上肢、头面部、耳廓、躯干为主①预防感染需严密的隔离措施，入住单人病房行保护性隔离，室温维持在24℃-26℃之间，湿度在40%~60%。病室地面及桌面每日用含氯消毒剂擦拭两次，每日开窗通风两次并予以紫外线空气消毒。②每周为患儿更换无菌被单被服，穿棉质柔软宽松的无菌衣服，如有污染随时更换，保持床单位的整洁，无皱褶无异物。③医护人员、陪床家属需洗手消毒，佩戴口罩、帽子，穿好隔离衣进入病房。④避免皮肤长时间受压，勿摩擦患处皮肤，协助患儿翻身、更换衣服时需动作轻柔，不可佩戴有框眼镜，减少用眼时间。⑤血压计、体温计、听诊器、血氧仪专用，每日消毒。
2.2口腔黏膜和眼部护理
①选用生理盐水、甲硝唑漱口，给予牙龈冲洗器向口中冲洗，冲洗时让患儿头偏向一侧，慢慢吐出口中粘液及冲洗液，予以沾有生理盐水的无菌纱布湿敷口唇，口唇破溃处给予凝血酶湿敷，保持口唇湿润。②在大疱期暂停口腔护理，继续给予生理盐水、甲硝唑漱口，待疱疹吸收病情好转时，给予生理盐水口腔护理每日两次。③给予两性霉素B5mg加注射用水10ml、及盐酸氨溴索15mg加生理盐水10ml及地塞米松5mg雾化吸入对症治疗。④减少患儿用眼时间，不可长时间使用电子产品，可以听故事代替。⑤每日给予氧氟沙星和地塞米松滴眼液交替使用，每日4次。⑥如出现眼睑处有分泌物，要注意无菌操作，避免用手揉眼睛，可以使用沾有生理盐水的棉签清洁局部，并用沾有生理盐水的纱布湿敷外眼睑。
2.3皮肤护理
①保持皮肤清洁，常规给予0.05%碘伏液给患儿周身擦浴，肛周坐浴，每天两次。②每次皮肤护理后，给患儿患处外涂赛肤润、他克莫司软膏、阿昔洛韦软膏、百多邦、地塞米松软膏，促进黏膜上皮细胞的修复，加快修复受伤皮肤或危险区域皮肤，减少水分丢失，预防皮肤干燥，形成一层脂质保护膜，加快更新表皮皮肤。③出现水炮可在无菌条件下将水疱内的液体抽吸出来，并保留水疱的表皮，予以碘伏外涂，并给予百多邦外涂，外敷生理盐水纱布。④皮肤破溃处给予暴露疗法，充分暴露皮肤，经常观察皮疹情况，观察皮疹颜色、范围、是否有疱液，是否有渗出液，渗出液的颜色、性质等，及时给予清洁，并更换外敷纱布。⑤每次换药时严格无菌操作，禁忌生拉硬拽，可给予生理盐水浸润纱布，再清理纱布避免出现新的伤口，每量小时协助患儿翻身一次，防止局部受压。⑥皮疹结痂时会出现干燥、瘙痒，可给予炉甘石外涂，给患儿定期修剪指甲。⑦对于小疱疹或松弛渗液少的水疱尽量保持疱壁完整，让其自行吸收。
3 小结
重症渗出性多形性红斑是磺胺类、解热镇痛类等药物引起的皮肤严重过敏反应。临床表现为发病急、进展快、皮肤、黏膜反应严重并广泛,若累及内脏器官会导致黄疸、肝功能异常、蛋白尿及水电解质紊乱等,若治疗不及时可导致死亡。移植后免疫系统重建期间患儿抵抗力低，极易发生各种感染，微小的感染如未及时发现、处理均可发展为大面积感染，增加患儿痛苦，增加住院费用。护理观察时需仔细全面,早治疗、早护理，适时联合多科室会诊，采取最佳感染创面护理方法、消毒隔离及感染控制措施，加强皮肤护理、口腔护理、眼部护理、导管护理、饮食和心理护理，积极预防感染和并发症的发生。
参考文献
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