摘要：为加强气管切开术患者的气道管理，从气道湿化方法、湿化液的选择、湿化效果的评价等方面总结了气管切开术后气道湿化的护理现状，并介绍了气管切开术患者气道湿化的重要性。
关键词：气管切开术；气道湿化；护理
前言
气管切开术是一种常见的切开颈段气管并置入气管套管的手术。缓解患者喉源性呼吸困难、呼吸功能障碍或下呼吸道分泌物潴留引起的呼吸困难是一种常见的治疗方法。它是危重病人最常用的急救方法之一[1]。气管切开术后，作为一种有创的人工气道，病人的呼吸道与外界相连，呼吸道正常的加湿、加温、过滤和咳嗽功能消失，防御功能降低，容易发生各种并发症，因此保持呼吸道的正常通气功能和有效气道湿化非常重要[2]。因此，在临床实践中，应对此类患者进行气道湿化，使通过人工气道的气体进入肺组织的温湿度接近患者正常呼吸时进入肺部的气体状态[3]。本文总结了气管切开术患者气道湿化的护理方法。
1气道湿化方法
空气加湿方法：为保证吸入气体的温度和湿度，采用加湿器或直接加热成蒸汽进行加湿。每天加湿水量不少于250毫升，每天将病房湿拖两次，室内温度保持在20℃-22℃，湿度保持在60%-70%[5]。提高空气增湿效果。
湿纱布覆盖法：过滤保湿。无手术时，在气管套管口盖上一层或两层无菌湿纱布，使吸入的空气湿润并过滤。每天更换两次以保持清洁。如有污染，及时更换，防止灰尘进入。然而，当病人咳嗽喷痰时，或医务人员吸痰时，纱布就会被揭开，从而增加了外源性感染的机率[6]。当盐水过多时，容易浸湿在气管切口上方的纱布垫，增加切口感染的几率。这种方法全天的湿化液总量一般不超过250毫升，一般认为单独使用时气道不能完全湿化[5]。
超声雾化吸入和氧气雾化吸入：在超声和氧气的驱动下，湿化液以雾化颗粒的形式进入呼吸道。颗粒细小均匀，对呼吸道刺激小，加湿均匀，能较好地降低痰的粘度。雾化后的颗粒小，在气道内分布广泛，吸收良好，抗感染效果明显[6]。
气管内滴注：气管内滴注分为间断滴注和持续滴注。
间段滴注法：曾是临床常用的湿化方法。将生理盐水3-5ml滴入气道，每1-2小时一次，吸痰前后可滴入适量生理盐水。研究表明，间歇给药会将痰转移到肺部，频繁地将痰吸入气道，使大量细菌进入气道，增加感染的机会[7]。因此，它并没有被用作一种常规。
持续滴注法：一般可分为输液管输注法、微泵持续输注法和输液泵持续输注法。持续均匀加湿，由于加湿液量少，对气道刺激性小，不易引起刺激性咳嗽，并符合气道加湿的生理需要，使气道始终处于加湿状态，降低痰液粘度，很容易咳嗽咳痰和易于吸出痰液，减少交叉感染的机会。这是一种理想的气道湿化方法[8]。
气管切开术面罩：气管切开术面罩由四部分组成，即气管切开术面罩、抗折供氧管、小药杯和延长管。在使用过程中，在氧气瓶的加湿罐中加入适量的注射用水，连接好氧气装置，开始供氧。一般氧气流量为4-6l/min，气管切开术面罩可与颈部完全吻合，并能保持呼出气体的湿度和温度，有效保持气道湿润。面罩侧孔能保证排出气体，防止二氧化碳潴留。每周更换一次气管切开术防护罩，可大大减少护理人员工作量和患者住院费用[9]。
人工鼻的应用：人工鼻由吸水材料和亲水性化合物组成。模拟人体解剖加湿系统的机理，收集和利用呼出气体中的热量和水分，对吸入气体进行加温加湿，以保证气道有效、适宜的温度湿度。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能阻隔大颗粒的细菌粉尘，能有效预防肺部感染，改善肺功能[10]。目前主要用于人工气道和机械通气患者。
2增湿液的选择
2.1 生理盐水：它是一种等渗液体。渗透压与体细胞的渗透压相同，对气道刺激较小。主要用于维持气道黏膜纤毛的正常功能，但在气道水分蒸发后可转变为高渗状态，导致支气管肺水肿，加重呼吸困难。
2.2 0.45%氯化钠：低渗弱酸。气道再浓缩后，留在呼吸道的水渗透压满足生理需要，保持呼吸道的睫状运动活跃，不易形成痰痂或血栓，对气道和肺组织损伤最小，对支气管无刺激作用[11]。
2.3 无菌蒸馏水：是一种低渗透液体，不含杂质，广泛应用于呼吸机呼吸道的加湿。蒸馏水稀释粘液的作用较强，但刺激性大于生理盐水。可用于分泌物浓、量大、咳痰活跃的病人。
2.4 注射用水：用于气道湿化时，不易引起刺激性咳嗽，痰较稀，保持呼吸道纤毛活动，不易引起痰痂和血栓。由于痰液稀薄，反复吸痰次数减少，气道粘膜损伤的风险降低。结果表明，注射用水在人工气道湿化方面优于生理盐水。
2.5 生理盐水加抗生素：庆大霉素、糜蛋白酶等抗生素。过去常用氨基糖苷类抗生素。后来的研究证实，氨基糖苷类抗生素不仅能对耳蜗毛细胞造成不可逆转的损伤，而且能损伤耳蜗螺旋神经节细胞。
2.6 .5%和1.25%碳酸氢钠溶液：6.5%碳酸氢钠溶液需要5毫升5%碳酸氢钠溶液每4小时滴入气管，以防真菌感染[12]。11.25%碳酸氢钠溶液是保证气道湿化和预防感染的可靠措施。结果表明，碱性溶液具有皂化作用。用1.25%碳酸氢钠冲洗气道，局部形成弱碱性环境，软化痰痂，稀释粘液。临床效果明显优于生理盐水气管内滴注法。
2.7 生理盐水与氨溴索雾化：氨溴索溶液是一种新型的祛痰剂，具有与抗生素协同作用。临床上使用0.45%氯化钠加沐舒坦作为湿化液，不仅可以湿化气道，而且可以促进呼吸道内粘稠分泌物的清除，减少痰液潴留，溶解分泌物[5]。
3 加湿效果评价
3.1满意的湿化：痰薄，吸痰或咳嗽顺畅。人工气道内无痰凝块。听诊气管内无干音或大量痰音。呼吸顺畅，病人安静。
3.2湿化过度：痰太稀，需要持续吸引。听诊时气道内有大量痰音，患者咳嗽频繁。烦躁不安，人机对抗，可出现缺氧性紫绀，脉搏血氧饱和度下降及心率、血压变化。
3.3湿化不足：痰浓，不易吸入或咳出。听诊气道有干音，人工气道可形成痰痂。患者可能有突然吸气困难、烦躁、发绀、脉搏血氧饱和度下降。
讨论：目前我科对气管切开术患者采用0.45%氯化钠湿化液，使用气管切开术面罩，采用氧气雾化吸入湿化气道。每天两次打湿拖地，保证患者每天饮水均匀，必要时吸痰。每4小时彻底清除金属内套管，煮沸消毒一次，内套管内无痰痂，加湿效果良好。气管切开术伤口敷料采用无粘性泡沫敷料保护，增加了伤口渗出液的吸收，大大减少了病人的感染。
结论：近年来，气道湿化方法多种多样，各有利弊。随着时间的推移，新的方法也层出不穷。在今后的临床护理工作中，应根据患者的实际情况，结合临床表现和实验室检查结果，选择合适的气道湿化方法和湿化液，积极采取各种有效措施，保证人工气道的充分湿化，减少人工气道湿化各种并发症的发生，最终提高了人工气道患者的生活质量。
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