摘要：重症监护病房患者，人工气道建立后，呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱。若湿化不够，可在人工气道和上呼吸道形成痰痂，对肺功能造成一定的损害或引起气道堵塞，肺部感染率也随之升高。因此必须要维护气道的安全，进而保证气道粘膜完整性，功能性，有效预防气道保护性功能的损伤与缺失，防止VAP的发生。目前气道的管理已成为现在重症护理中十分重要的内容，其中如何有效进行气道的湿化与雾化是气道管理中不可或缺的一项。
关键词：雾化吸入；人工气道；管理；应用
雾化吸入是人工气道建立后必不可少的治疗措施，其又被称为气溶胶吸入疗法, 是指将药物制成气溶胶, 经吸入途径直接进入下呼吸道而达到治疗目的，是现代呼吸治疗中最常用的手段之一[1]。
1.气道的雾化目的
1.1湿化粘稠的痰液，利于痰液的引流与排出[21]，防止气道痰堵，有效清理呼吸道。人工气道建立后，失去上呼吸道的加温加湿作用，气道粘膜上皮细胞与纤毛易受损伤而使得气道变得干燥，痰液粘稠。气道失去纤毛的排痰作用使得痰液无法排出，痰堵会使人工气道建立失败，促进并加重肺炎的发生与发展。在HH主动气道加温加湿广泛应用临床之前，雾化是湿化气道，维持气道自身保护能力的唯一手段。近年来，HH（加热型湿化器）在临床上的应用，其模拟的上气道的加温加湿的生理能力，使得雾化不在是湿化气道方面上的主力，但其辅助湿化的作用依然重要。
1.2扩张气道，改善并防止气道痉挛引起的气流受限、通气不足等情况。这也是雾化在治疗上的临床作用。
1.3降低气道反应性[20]，治疗过敏性哮喘和COPD。气道的高反应性易引起气道的收缩，使气流受限，增加气道阻力；频繁的气道痉挛使得上机时间延长，增加VAP发生的几率，气道的敏感还易激发的患者的咳嗽反射，出现患者上机耐受性差，烦躁，呼吸机频繁报警等情况。雾化可以有效的保护气道，降低反应性，同时保存纤毛的正常摆动。值得注意的是镇静也可以有效降低气道反应性，减少呼吸机报警，提高患者耐受性，但其对纤毛的抑制作用和对咳嗽反射的抑制作用使得排痰成为难题。
1.4应用抗生毒，辅助治疗气道炎症，肺部炎症。目前临床上并不主张直接气道肺组织的抗生素用药，以往曾应用庆大霉素雾化治疗肺炎，但研究表明局部的抗生素应用与外周静脉给药，在治疗上没有优越性；同时庆大霉素会抑制纤毛的功能，破坏气道生理环境。还有相关学者做类似的研究表明：雾化药液应用阿米卡星，头孢哌酮[2]来预防VAP的发生，结果临床效果好，副作用小。但文献量少，没有更多的临床应用的实例，因此没有得到推广。
2.雾化用药
2.1促进气道上皮细胞分泌粘液，稀释痰液（代表药氨溴索[3]）。其作用必须建立在良好的气道粘膜细胞结构完整与功能完备之上。要想保证气道粘膜的功能，最有效的措施就是气道湿化，因此气道雾化的重要作用之一的稀释痰液必须靠有效的气道湿化。（上机患者气道的湿化方式为HH主动加温加湿，未上机但人工气道建立的患者采用文丘里湿化罐主动加温加湿的方式。湿化罐的加温加湿作用很好的模拟上呼吸道的湿化加温生理功能，是目前所有气道湿化的方法的主流。）
2.2扩张气道，改善通气，促进引流（代表药：可必特）。其直接扩张气道的作用不依赖于气道的有效湿化。
2.3降低气道反应性，抑制炎性细胞作用，改善气道炎症（代表药：普米克）。
2.4碱化气道，抑制真菌生长（代表药：碳酸氢钠[4]）。有文献研究表明：持续气道滴入碳酸氢钠来预防真菌性VAP的发生，通过连续2至5ml每小时的速度滴入，结果证明预防真菌性肺炎临床效果好。
2.5抗生素，由于缺少文献支持，本文不做介绍。
3.雾化途径
3.1.注射器间歇气道滴入。灭菌水与氨溴索混合液间歇向气道滴入，其目的在于使雾化药液以小液滴的形式在气道内蒸发，加湿气道的同时发挥药液的作用，但存在以下缺点：患者耐受性差，极易引起呛咳与气道痉挛，剧烈的咳嗽使药液喷出气道，无法起到药液的作用，同时湿化效果极差。但也有人认为激发出来的强烈咳嗽反射有利于深部肺组织痰液的排出，对于咳痰能力差的患者可应用这种方法激发咳嗽反射，其本来的湿化雾化作用已不在使用。
3.2输液器持续气道滴入。与第一种方法类似，依然采用滴入的方法，只为了减少第一种方法的不耐受性而创造出来的输液持续滴注的途径。湿化效果有所改善，药液已能发挥作用，但也不能突破间歇气道滴入的局限性，药液作用局限，不能均匀分布[18]，且不能激发出患者的咳嗽反射。滴入速度的调节依赖于患者痰液性质的判断与变化。易引起湿化不足或过度，不能有效的规范化滴入速度。
3.3注射器微量泵持续气道滴入[5]。有文献报道此种方法是最好的人工气道雾化方式，将其与前两种方法对比，发现本方法的效果最好，无论是湿化结局，还是雾化结局，均可达到最理想状态。但其实这种方式与前两种并无本质上的差别，最多说是第二种的更新，其满意的结果值得推销。
3.4呼吸机气动式雾化。呼吸机自带雾化功能，将雾化器与呼吸机雾化喷气嘴连接，雾化器喷雾部分与呼吸机給气管路相连接，打开雾化功能开关，实现雾化。目前大部分呼吸机雾化没有独立的雾化装置，需人工现组装合适的雾化器，常规雾化时间30min，每日3至4次，雾化效果理想。但缺乏独立的雾化装置，组装的雾化器的无菌维护，常规消毒，更换频率等问题缺少规范。
3.5呼吸机超声雾化。与上一种气动雾化相似，呼吸机结构相同，只是在雾化动力上采用超声的形式，且目前还没有报道比较气动雾化与超声雾化的优劣性。两种雾化在动力上不同外，没有区别；在组装上，超声雾化器有独立的组装装置，国内应用一款记忆的呼吸机，其雾化器为超声雾化，与呼吸机配套，采用独立的呼吸机管路，但依然缺少规范的器材维护与消毒。
4.雾化器类型
4.1蒸汽吸入器。蒸汽吸入器是将液体加热，使之成为蒸汽后，由呼吸道吸入，以达到治疗的目的。其主要是利用了热的物理作用，促进局部血液循环，减轻呼吸道的炎症和水肿，并利用药物作用使炎症消散[7]。这种雾化方法因其操作复杂、不安全，目前已被淘汰。
4.2手压式定量雾化器。手压式定量雾化器操作简单、易携带，但当患者不会使用或因气促无法按要求吸入时，使用它的效果是很差的[8]。手压式定量雾化现在临床也已不用。
4.3喷射式雾化器。喷射式雾化器有用压缩空气作为气源和有用氧气作为气源，其借助高速流过毛细孔并在管口产生负压，将液体由邻近的另一管口吸出，液体冲击前方的阻挡口被撞击成雾滴。一般气体的压力需3～5 kg，若用氧气作气源则氧流量需8—10 L／min[9]。目前临床上多用氧气作为气源。此种类型的雾化器最为常用，仅需要求患者用潮气量呼吸，对于不会使用手压式定量雾化器者、严重气促而无法作深呼吸者及儿童等均较适用[9]。
4.4超声雾化器。
超声雾化器是通过超声发生器薄膜的高频振荡，使液体分为雾滴，其雾滴大小与振荡频率呈反比，多数超声雾化器可产生1μm左右的、高密度而均匀的气雾颗粒，分布可达到末梢气道[9]。
5.各种雾化方式的特点及其临床应用
5.1喷射式雾化
5.1.1氧气雾化吸入的特点。有氧气作为动力将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中，气雾分子较小，可使湿化液进入较小气道，改善局部气管痉挛，消除黏膜水肿或炎症等情况[19]；雾化吸入的同时还可以进行吸氧，能较好地改善通气不足；喷雾可将湿化液变成直径5岬以下的细微雾滴，随患者的吸气到达终末支气管及肺泡[9]。其缺点是需要氧气作驱动，氧流量较小时药液不能形成气雾，氧流量需达到8～l0 L／min才能形成气雾，但该流量对气道有一定的冲击力，易刺激呼吸道黏膜引起咳嗽，而且噪声大，消耗的氧气多，患者的治疗成本增加。
5.1.2临床应用。此种方式临床应用最为广泛，由于它在雾化吸入的同时吸氧可以改善低氧血症，提高血氧饱和度，尤其适用于呼吸系统疾病患者的药物治疗，如小儿毛细支气管炎、急性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病。陈琦[11]。对200例气道开放的脑外科重症患者采用药物持续24 h雾化吸入的同时以8一10 L／min的流量氧气吸入取得了较好的湿化效果；房民琴等[12]采用超强雾化吸人救治急性喉水肿患者达到了消除喉水肿、预防窒息的效果。目前使用的雾化吸入装置多为一次性的，使用方便，一人一具，防止了交叉感染。
5.2超声雾化吸入
5.2.1 超声雾化吸入的特点。可以调节雾量大小，雾滴小而均匀(直径5μm)，药液随着深而慢的吸气被吸到终末支气管及肺泡。又因雾化器电子部分产热，能对雾化液轻度加温，使患者吸入温暖、舒适的气雾[9]。治疗成本低，无噪声。
5.2.2临床应用。主要用于呼吸系统疾病的治疗，人工气道的辅助湿化，咽部手术麻醉和手术后的镇痛，纤维支气管镜检查的麻醉，胸部手术后肺部感染的预防[17]。
5.2.3超声雾化的缺点 超声雾化的雾滴大多在5μm以上，药物大部分沉积在上呼吸道，肺部的沉积量很少，不能有效治疗下呼吸道疾病[13]；长时间的雾化可致分泌物增加，不利于氧合效应易致血氧分压下降，雾化期间痰液稀薄，能自行喷出，易致湿化过度[14]；葛新华[15]在不同雾化吸入对COPD患者血氧饱和度的影响80例分析中发现，常规的超声雾化吸入使患者的血氧饱和度降低，因此分析指出：超声雾化所用药量较多，大量雾化液降低了吸入气中的氧浓度，使Sa02下降；COPD患者往往有咳嗽困难，气道壁上有附壁痰栓存在，大量雾化液容易使气道内附壁痰栓湿化膨胀，加大了气道阻力。
目前，气动雾化与超声雾化都能达到理想的雾化效果，雾化用药也没有更新的突破。在雾化中是否应用抗生素，如何合理配置及其减少副作用的产生，雾化抗生素是否真的有效预防VAP，这些可以是雾化用药的研究方向。还有在雾化安全管理[16]这方面还有研究的方向。虽然还没有报道直接证明雾化吸入本身造成呼吸机相关性肺炎。但有已经证实的呼吸机管路，冷凝水，呼吸机配件未规范化管理等是造成VAP的因素。有文献推断[20]：雾化器的非独立安装，雾化配件没有按时消毒与更换是造成VAP 的原因。因此雾化器使用，消毒，安装的无菌操作需要一项严格的制定流程。引用13年华西医院伍林飞的研究。实施安全雾化管理：① 严格掌握雾化指征：有非雾化治疗不能缓解的气道痉挛、喘息时行雾化治疗；气道的温化、湿化采用加热湿化器或一次性加热呼吸机管道；稀释痰液采用静脉或口服药物并予胸部物理治疗促进痰液引流。② 规范雾化操作、雾化器、雾化泵的消毒处理及储存方法。雾化器一人一用，每次雾化后先用流动水冲洗再用75% 乙醇擦拭、晾干后放入铺有无菌治疗巾的雾化盒内保存；每日用75% 乙醇擦拭消毒雾化盒及雾化泵并更换治疗巾，雾化器每周至少更换1 次。有研究显示雾化器储药杯用75% 乙醇擦拭消毒效果可靠[5]。③ 加强质量控制：每日评估患者病情及雾化指征，防止不必要的雾化；加强对护理人员雾化操作及手卫生的抽查；加强对雾化器、雾化泵消毒。
讨论:
人工气道病人由于上呼吸道的湿化和温热功能完全丧失，减弱了呼吸系统的防御功能，使肺部感染发生率升高。雾化吸入疗法对预防呼吸道感染有一定的作用，是临床上常用的治疗方法之一，它方便、无创，作用快，所需药物少，治疗成本低，用途广泛。经雾化装置的液体变成微小的雾粒或雾滴悬浮吸入气中，使气体湿化并混合药液吸入呼吸道。以达到呼吸道黏膜湿润、消炎祛痰、解痉，平喘等治疗目的[12]。在临床工作中要根据患者的病种、病情、治疗所要达到的目的，选择合适的雾化方法，充分利用各种雾化的特点，避开它们的缺陷，才能取得好的疗效。
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