摘要：目的 总结顽固性阵发性房颤伴病窦综合征患者的心电图和动态心电图特点。评估心脏起搏和射频消融心房肺静脉电隔离治疗的结果。方法 6例阵发性房颤患者，平均年龄 60.7±6.8岁。4例有黑朦，2例有晕厥发作史，病史1~5（2.6±1.3）年。全部病例完行心内电生理检查和心房肺（或上腔）静脉电隔离。结果 6例患者中，每周均有发作数次的4例，有2例植入DDD心脏起搏器,其中1例系导管射频消融术后1周植入起搏器，另1例系植入起搏器后房颤频繁发作行导管射频消融。作射频消融电隔离肺静脉共22根，平均随访2.78±1.59月，无房颤发作。未植入起搏器的4例多次动态心电图复查无窦性停搏发生，24h总心率均在正常范围。结论 部分阵发性房颤伴病态窦综合征的患者，导管射频消融电隔离肺静脉后能有效地消除房颤发作，窦房结功能可以恢复。建议对这些患者首先行肺静脉电隔离治疗控制房颤，然后根据自身心率的变化评估心脏起搏治疗
的必要。
关键词：心房颤动；病态窦房结综合征；肺静脉；电隔离
研究证据表明，阵发性心房颤动，与缠绕肺静脉和腔静脉壁上的心房肌袖的自发电活动之间存在着特殊关系，利用外科或者导管消融技术解剖或电隔离肺静脉与心房的联系，可以治疗70%~80%患者的房颤。但是关于阵发性房颤合并病态窦房结综合征（慢快综合征）患者，应用导管射频电隔离肺静脉治疗房颤及对窦房结功能的影响尚不明确。我们近来对6例慢快综合征患者的阵发性房颤进行了心内电生理标测和导管射频消融（心房-肺静脉大环电隔离）治疗，并进行随访，现将结果报告如下。
1资料与方法
6例阵发性房颤患者，男性2例，女性4例，平均年龄60.7±6.8岁，有阵发性心悸，胸闷和头晕病史1~5（2.6±1.3）年，4例有黑朦，2例有晕厥发作史。1例植入双腔心脏起搏器后服用抗心率失常药物不能控制房颤发生，4例因窦性心动过缓和房颤终止时明显窦性停搏而未服用抗心律失常药物，6例均有高血压病史。
多次行24h动态心电图检查，评估无房颤发作时的窦性心率状态和有无房颤等心律失常发作。完善各项临床常规检查（包括食管超声心动图排除心房血栓），在右心室临时起搏保护下行心内电生理检查和导管射频消融作心房-大静脉电隔离治疗。对没有植入起搏器的病例，术后给予心电监护1周，并重复动态心电图检查，证实无病窦综合征表现和房颤发作以及患者无症状后方可出院。植入起搏器的病例，术后1个月后如无房颤发作，将起搏器下限频率调至50bpm，观察自身心律状态。术后严格随访，最初每周1次，以后每个月1次，分别记录患者症状，心电图和动态心电图。
2结果
2.1 心电图与动态心电图
全部病例平时均有间歇性窦缓和房性早搏，但活动后心率可增快至90~100bpm以上，2例在应用常规剂量的抗心律失常药物后窦缓明显加重。无房颤发作时的24h总心率除1例略低于75000次之外，其余病例均在正常范围。6例患者中，每周发作数次的3例，房颤起始时心率均在正常频率内（正常的PP间期）时，4例也同时在房颤终止后的长间歇，发作终止时均出现程度不同的窦性停搏，可伴有持续时间不等的窦缓，交界性逸搏或交界性逸搏心律，窦性停搏的平均时间为5.0±1.9s。1例置入DDD后仍有频发阵发性房颤发作。
2.2 心内电生理检查和射频消融电隔离
4例标测到了触发房颤的相关靶静脉，其中上腔静脉（SVC）1例，左上肺静脉（LSPV）2例，右上肺静脉（LSPV）1例均表现在房颤发生前心房为频率170~360bpm的较规律的激动（大静脉驱动性房性心动过速或心房扑动），相关肺静脉内的电位最提前，频率最快。1例因未诱发房颤而不能确定相关肺静脉。1例进行了单一靶静脉的电隔离，6例进行了全部肺静脉大环电隔离，共电隔离静脉22根，全部电隔离成功，无相关并发症发生。
2.3 随访结果
平均随访122（130±29）天，6例无房颤发作（100%），其中未植入起搏器的4例，植入起搏器的2例，随访中经多次动态心电图复查，6例均为稳定的窦性心律（植入起搏器的2例将下限频率调至50bpm）和/或起搏心律，无严重窦缓和窦性停搏发生，24h平均总心率均在正常范围（103654±24614）。射频消融术后口服胺碘酮0.2克/日。
3讨论
3.1 快慢综合症的诊断
快慢综合征主要是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作，后者通常称为房颤、房扑或房速，快速房性心律失常多可自动而止，此时出现窦性停搏，窦性心律恢复时间大于2s以上。本组病例中4例均无明显的窦性心动过缓，突出表现是频繁的、阵发性的房性快速性心律失常，但是在心律失常之后出现的长间歇多大于3s，最长达到8.4s，有的伴严重窦缓和交界性心律，患者均出现头晕、黑朦和晕厥的症状，因此符合慢快综合征的诊断。
3.2 心电图和动态心电图的特征
本组6例患者中有以下特点：①4例房颤发作前，无明显的窦性心动过缓，24h总心搏数>74000bpm；②2例房颤发作前，有明确的窦缓（50~60bpm），有时未下传心室的房早二联律导致的假性窦缓，但无明确的窦性停搏的证据；③变时功能正常，运动后的心律可以增快到大于90~100bpm；④平时有频发房早，短阵房速和房扑。房颤多为阵发性和短发性，房颤的起始均为正常窦性心律（正常的PP间期）和在房颤终止之后造成的长间歇；⑤对抗心律失常药物敏感，用小剂量即出现严重窦缓和使房颤发作后的窦性停搏加重。
3.3 处理对策与适应证选择
目前慢快综合征的主要治疗选择是植入双腔、单腔或有抗房颤功能的心脏起搏器后服用抗快速性心律失常药物，但大多不能满意地控制房颤等心律失常的发作。本组观察结果显示，慢快综合征中有些病例的快速房性心律失常可能是有肺静脉和腔静脉内肌袖的快速、紊乱、连续或不连续的电活动驱动和触发心房所引起，电隔离相关的肺静脉与心房的电传导关系可以治疗这种快速心律失常，本组的6例患者在肺静脉隔离后全部控制了房颤的发作。因此，慢快综合征的治疗选择要个体化，对符合以下条件的患者，也可以考虑肺静脉电隔离术：①无房颤发作时，无病窦综合征证据；②房颤均在正常窦性心律时触发；③严重窦缓、窦性停搏和交界性心律等均出现在房颤终止后；④阵发性房颤患者不能耐受抗心律失常药物等特点的病例，应首先进行肺静脉隔离术治疗控制房颤发作，然后根据随访中的自身心律情况评估永久性心脏起搏的必要性；⑤对于植入心脏起搏器的慢快综合征者，药物不能控制房颤的发作。
3.4 阵发性房颤与病窦综合征的关系
本组病例显示，在肺静脉电隔离控制了阵发性房颤等快速心律失常后，随访期间多次动态心电图记录均为无病窦综合征的表现，表现为24h总心率正常，窦房结的变时动能正常，患者症状性快速紊乱心房电活动对窦房结功能的抑制可能是导致窦房结功能异常的主要原因，这种“病窦综合征”可以称之为继发性或外源性的病窦综合征，并且可能是可逆性的。基于这一观点，对于阵发性房颤等房性快速心律失常若在早期进行电生理检查和导管射频消融治疗，可减少继发性病窦综合征的发生；即使出现了病窦综合征的表现，如能及时控制房颤的发生，窦房功能大多可以恢复而不要植入心脏起搏器。但由于本组病例样本小，随访时间短，这一认识是否正确还有待于进一步验证。
参考文献
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