摘要：老年人常患多种慢性病，且存在多重用药（指同时使用≥5种药物），其中多存在潜在不适当用药。老年共病患者用药安全问题是全科医师在对其施行长期健康管理中必须面对的挑战。因此，应对老年共病患者多重用药情况进行总结，并提出全科医师面对老年共病患者多重用药的应对策略，希望能为社区全科医师提供一些帮助，以期为患者提供高质量的医疗服务。
关键词：全科医师；老年共病患者；多重用药；应对策略
1关注老年共病患者多重用药负担的重要性
随着老年人共病患者存现象普遍化，老年患者常需多重用药，即同时使用≥5种不同处方药物，常涉及用于二级预防的药物，这种多重用药上升趋势已被英国政策制定者定义为亟需解决的事件。研究显示，老年病共病患者多重用药负担与其临床结果直接相关，用药负担会严重影响患者用药依从性、不良事件发生率、再次入院率，使住院时间延长及身体功能下降，同时也会增加患者跌倒、衰弱的发生风险以及患者死亡率。此外，据报道，老年共病患者抗胆碱能用药负担每增加一个单位，患者发生衰弱的风险将增加73%、死亡风险则增加2.75倍，在不考虑患者用药负担的基础上，每增加一种药物，患者从健康状态过渡到死亡的风险将会增加22%。同时，老年共病患者在长期多重用药过程中较仅患一种疾病者更易产生各种心理问题，如面对高经济负担、药物信息不足、不良反应频发时，患者更易产生焦虑、痛苦、担忧、愧疚甚至社会耻辱感和孤独感等负性情绪。有研究显示，用药负担在影响老年共病患者健康、用药信念及行为方面起着核心作用，也是影响患者治疗满意度及服药依从性的重要因素之一，其在一定程度上反映了患者长期用药的态度、意愿以及处理药物使用的能力。医务人员以患者用药负担为中心的评估，可发现患者用药过程中亟需解决的阻碍因素，并根据负担的可控因素进行针对性干预，逐步增强患者用药信心和自我效能，从而提高其生活质量。由此可见，医务人员在关注并降低老年共病患者多重用药负担问题上刻不容缓。
2全科医师对老年共病患者多重用药的应对策略
2.1组建由药师参与的全科诊疗团队共同制定治疗方案
国内研究指出，目前尚无指南提及共病推荐药物之间相互作用，当患者同时患有多种慢性病时，临床药师需关注药物相互作用的问题。城市社区开展以精简用药数量、减少ADR为核心的药物治疗管理服务，极大提高了患者的用药依从性和治疗达标率，降低了治疗成本，有助于保证医疗安全。全科医师与药师组建全科诊疗团队，可通过药物重整及时发现用药问题并给予干预，以去除不合理用药，同时，应综合患者的具体病情、生理情况和药物的药动学/药效学特性、潜在药物相互作用、ADR和药物浓度监测等制定完善的用药方案。临床药师可利用Beers标准审核药物处方，同时，应用药物适宜性指数MAI从主、客观两方面进行评估并干预，通过参与制定药物治疗方案，发挥个体化精准用药干预作用，提高老年共病患者的用药安全性、合理性。另外，在用药方案中尽量减少使用PIM目录中的药物，有助于减少药物之间相互作用。对多重用药应考虑药物的适应证、有效性，选择正确的剂量，避免与其他药物的相互作用，避免重复用药，用药时间要合理，还要考虑到药物花费等。研究显示，全科医学团队基于Beers标准对1例社区脑梗死后合并多种慢性病、多重用药的老年患者进行药物调整，停止重复用药、无适应证的药物以及PIM，调整不准确服药时间，对药物治疗方案给予优化，既减少了PIM、药物之间的不良反应，保证了用药安全性，又减少了医疗花费。与此同时，全科医师团队给予患者以患者为中心的全科医学照顾，可关注其心理健康，提高其生活质量。有研究显示，临床药师依托多学科评估团队介入药物治疗，对发现和消除PIM及优化用药方案起重要作用。
2.2重视老年综合评估
老年综合评估是老年医学的核心，其不同于专科疾病诊断模式，也不同于多科会诊，而是在老年医学医师主持下，整合包括药师、营养师、专科医师、心理师、护理人员和社工等在内的多学科团队，主要是针对患有多种慢性疾病、老年问题和（或）老年综合征，并伴有不同程度功能残障以及衰弱的老年患者，全面评估其疾病、体能、认知、心理、社会和经济等多层面健康问题，制定最优化的治疗方案，从而最大程度提高或维持老年人的生活质量，是一种“全人”管理模式。临床用药评估是老年综合评估的重要内容之一，但多重用药的具体诊断标准国内尚未达成统一。目前，老年综合评估推荐使用老年人不恰当用药Beers标准和我国老年人不恰当用药目录作为评估老年人群潜在不恰当用药的常用工具。在进行老年综合评估前，老年医学医师应充分告知患者评估的意义，取得患者及其照护者的配合。
2.3尊重老年患者的知情同意权，加大对照护者培训
不可因老年人群听力、视力下降而忽视老年患者的知情同意权，医生应向认知良好的老年患者充分告知病情和治疗方案，充分尊重老年患者的知情同意权，体现医学伦理学中的尊重（自主）原则；并进行必要的疾病知识普及，特别是首次应用某种药物时，要充分告知患者或其照护者应用药物的原因、不良反应及服用方法，有效提高患者依从性。由于老年人记忆力的下降，老年患者重复用药的情况时有发生，因此应对老年患者记忆力和认知功能进行筛查。对记忆力或认知功能障碍的老年患者，要对照护者进行培训，使照护者能了解老年疾病的特点，强化照护者在家庭养老中的责任。同时，在对老年患者进行综合评估后应简化处方，使照护者按照简化后的处方配合医生做好老年患者服药的提醒和监督工作，避免患者漏服或重复用药而导致出现新的问题。对于门诊量大、患者就诊时间短的医院，可以尝试增开药学门诊、配备药师助手、开通药学咨询平台等，让患者能有机会充分了解自己所服用的药物。
2.4团队合作，综合管理
老年患者在专科门诊就诊的时候，大多数医生只是针对本专业病情进行诊治，没有对其他共存的疾病进行治疗。当老年人身体受到跌倒、合并感染等打击的时候，机体原本脆弱的平衡被彻底的破坏，使得一系列问题随之而来，给患者的生活质量造成了严重的损害，还可能会危及到生命。在医疗救治的过程中，医生应对老年人的身体健康情况进行全面关注，对部分功能丧失、潜在疾病、多重用药和机能衰弱等老年共病患者了全面的检查和治疗，积极采取有效措施进行干预，使其功能得到改善和维序，经一段时间的干预治疗以后，老年人的生活质量得到了改变。在干预治疗的时候，一定要确保整体性和连续性管理，积极采取措施进行精神干预，同时做好日常的护理。老年共病患者的治疗需要多学科共同参与，通过高水平的连续性综合管理，使老人的原有身体机能得到快速的恢复，从而使他们的生活质量得到根本的改变。
2.5多层面健康教育
对于文化水平比较低的老年人来说，可以对家人、朋友、护理人员进行健康教育知识的传播；识文断字的老年人可以通过书籍、报纸、手机、电脑等媒介向他们传播健康知识。借助人际传播、大众传播等多种形式对老年人进行健康知识传授，讲座和电视广播具有较强的直观性，老年人可以更好的了解健康知识，老年人对医护人员非常的信赖，医护人员可以面对面的叮嘱老年人重视自身的健康。通过积极采取多层面的健康教育形式，使老年人的健康意识得到不断地提高。
2.6社区签约医生及健康管理师的对老年共病患者的健康管理
随着医疗体制的不断完善，人们意识水平的不断提高，个人及家庭签约医生或健康管理师逐步走入了人们的生活中，签约医生和健康管理师都具有相对较为专业的健康理念，也具有专业的健康管理能力，社区老年共病患者通过签约可以接受健康管理，通过签约医生或健康管理师的健康监护、健康干预及健康教育可以很大程度得提高老年患者的健康水平，提高生活质量，延长寿命。
3结语：近年来，国内有学者经研究表明，老年患者共病用药易出现不合理、不安全的情况，若不及时处理，会影响老年患者用药的疗效，严重情况下会影响老年患者的生命安全。因此，有必要注重老年患者共病用药的教育指导。此外，对于出现的老年患者共病用药不合理、不安全的问题，其原因体现在多个方面，包括：老年患者自身、护理人员、医师、药师等；得出了与之较为相似的研究成果。综上所述：在临床中，老年患者共病用药的比重颇高，导致老年患者共病用药的原因包括：医师、药师、护理以及患者自身，由于易出现联合用药配伍禁忌问题，进而影响联合用药的质量及安全性，因此需加强全科医师整体素养，从而提高患者临床用药的合理性及安全性，进一步提高患者临床治疗疗效。因此，临床药学服务模式干预方案的实施具备可行性及有效性。
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