【摘要】：目的：肩袖损伤是一种临床常见疾病，多发于中老年人，是引起肩关节疼痛的主要原因之一，常常导致肩关节疼痛、活动受限，严重影响患者的生活质量。肩袖损伤往往无法自愈，需要临床干预，其治疗方法分为保守治疗和手术治疗，随着对疾病认识的不断加深及外科技术的发展，关节镜下肩袖修补术在临床中取得令人满意的效果，但术后仍存在腱骨不愈合等不良并发症，PRP等新型的生物学方法及材料完善了手术治疗的不足，但目前作用机制及临床效果褒贬不一。本文对富血小板血浆联合关节镜治疗肩袖损伤的临床疗效及相关因子的影响等相关情况进行如下的阐述。
【关键词】：富血小板血浆；关节镜；肩袖损伤；影响
肩关节已成为继腰背、膝关节之后运动系统疼痛的第三大好发部位，特别是在60岁以上的老年人群中，肩袖损伤是引起肩关节疼痛的最主要原因，并且常伴有功能减退及睡眠障碍等。普通人群调查显示，肩袖全层撕裂的患病率为22.1%(147/664)，其中无症状患者约为有症状的两倍，并随年龄的增长而增加。
1肩袖损伤情况
肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。
根据肩袖损伤的深度可分为部分性肩袖损伤和全层肩袖损伤。其中部分性肩袖损伤分为滑囊侧和关节侧损伤，而全层肩袖损伤又可根据两种不同方法进行分类。Post分型：①小型损伤，＜1cm；②中型损伤，1-3cm；③大型损伤，3-5cm；④巨型损伤，＞5cm。 Gerber分型：①小型损伤，仅涉及１条肩袖肌腱；②巨大损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱；③不可修复性损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处。其中所谓巨大肩袖损伤这一说法被广泛应用于那些损伤范围大，难以修复且预后不好的病例。
关节镜下修复肩袖撕裂，手术目的是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节功能。常见的手术入路有：①后方入路：是肩关节镜的主要入路，位于肩峰的后外侧端下方2-3cm、内侧1cm处，通常要穿过冈下肌与小圆肌之间后方“软点”；②前入路：位于肩峰的前外侧顶端与喙突之间连线的中点稍外侧；③前下入路：紧贴喙突外侧建立前下入路，通常略高于喙突；④Niversa入路：前面为锁骨，外侧为肩峰，后方为肩峰基底部和肩胛棘，下面为关节盂的后上缘。此外还有外侧，后外侧及前外侧入路。
2富血小板血浆治疗情况
在过去的10年，富血小板血浆( platelet-rich plasma， PRP) 输注作为外科治疗中的的1种新兴的辅助治疗方法，已经应用于临床。PRP中含高浓度的血小板，血小板激活后可释放多种生长因子，这些生长因子能够促进细胞增殖、迁移及毛细血管的生成; PRP 中的白细胞聚集于炎症部位，可能对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠菌、新型隐球菌产生一定的抑制作用，并且白细胞在促进炎症、增强免疫及细胞信号转导中具有积极作用;PRP中的纤维蛋白原裂解后转变为纤维蛋白单体，进一步聚合成不溶性纤维蛋白多聚体而形成纤维蛋白网，在损伤部位形成三维空间结构，不仅有利于血小板、白细胞和其他细胞的增殖及特定功能的发挥，还可作为药物传递系统有利于血小板活性因子的缓慢持续释放。
目前 PRP在关节软骨退行性病变、骨关节炎、急、慢性创面皮肤缺损、骨愈合、慢性局部冈上肌撕裂症、难治性皮下空洞及口腔颌面外科等疾病治疗中均有应用。PRP中的血小板被激活后，通过脱颗粒作用可以释放多种生长因子，如 VEGF、TGF-β、PDGF 及碱性成纤维细胞生长因子( bFGF) 等，其含量是全血中的3-5倍。PRP中的血小板被激活后，通过脱颗粒作用可以释放多种生长因子，如 VEGF、TGF-β、PDGF 及碱性成纤维细胞生长因子( bFGF) 等，其含量是全血中的3-5倍。肝细胞生长因子( HGF) 主要存在于血浆中，在炎症激活过程中，HGF 诱导促炎细胞因子 IL-6 减少和抗炎细胞因子 IL-10 增加。
IGF-1 参与生长板软骨细胞的分化，但单独的 IGF-1不能诱导人骨髓 MSC 向软骨细胞的分化，而是增强 TGF-β1软骨形成的诱导作用。有研究证明 IGF-1 的平均浓度随着年龄的增长而逐渐降低，肌腱修复的关键是 IGF- 1 能够促进成纤维细胞增殖。此外，也有研究显示 IGF-1 与肌腱胶原表达呈正相关。TGF-β主要以旁分泌和自分泌的形式作用于成纤维细胞、骨髓基质干细胞和前成骨细胞，刺激成骨细胞和前成骨细胞的增殖及胶原纤维合成，作为趋化因子将骨祖细胞吸收到损伤处骨组织，抑制破骨细胞的形成和吸收。还可以调控细胞外基质合成，对中性粒细胞和单核细胞有趋化作用，介导局部的炎症反应。
PRP是通过全血离心去肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，呈袖套样附着于肱骨近端的大小结节，其腱性部分在止点处相互交织，形成腱帽样结构，厚度约5mm。肩袖在前方的冈上肌腱和肩胛下肌腱之间被喙突和肱二头肌长头腱穿越，形成肩袖间隙，其中有喙肱韧带加强。在肩袖的上方有肩峰、喙突和喙肩韧带组成的喙肩弓，喙肩弓和肩袖等结构之间有滑囊充填。喙肩弓与巩固头之间被喙肱韧带分为两个滑囊间隙，即肩峰前缘、喙肩韧带与肱骨头之间的肩峰下间隙和喙突与小结节之间的绘图下间隙。肩峰下间隙中有冈上肌腱；喙突下间隙中有肩胛下肌腱、喙肱韧带和肱二头肌长头腱等结构。
3小结
肩袖损伤是一种临床常见疾病，多发于中老年人，是引起肩关节疼痛的主要原因之一，常常导致肩关节疼痛、活动受限，严重影响患者的生活质量。肩袖损伤往往无法自愈，需要临床干预，其治疗方法分为保守治疗和手术治疗，据文献报道手术治疗可以取得显著的效果，疼痛缓解率可以达到85%~95%以上。尽管进行适当的手术干预以及经历正常的愈合过程，肩袖残端与其肱骨插入点重新愈合的能力却是有限的，无法再生成损伤前正常组织学腱骨结合结构。为了使愈合的肌腱成功的重新整合到骨组织，需要提供一个理想的条件，提高肌腱细胞的活性增强新陈代谢，重建组织的生物力学特性，进而加速腱骨愈合，最终形成正常的腱骨插入点。因此，寻找有效促进肩袖腱骨愈合的最佳策略成为目前临床及实验室研究的热点，新颖的生物学方法及材料应运而生：PRP、修补支架以及干细胞的应用等。血小板α颗粒是增强组织愈合的生长因子的丰富来源，包括转化生长b因子，血管内皮生长因子，血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子和表皮成长因子。在PRP处理的肌腱中观察到的抗增殖，抗血管，促凋亡等组织变化很可能对肌腱愈合有有害影响，这可能最终导致组织的结构破坏。
随着对疾病认识的不断加深及外科技术的发展，关节镜下肩袖修补术在临床中取得令人满意的效果，但术后仍存在腱骨不愈合等不良并发症，PRP等新型的生物学方法及材料完善了手术治疗的不足，但目前作用机制及临床效果褒贬不一。
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