Pilon骨折是累及胫骨远端关节面粉碎性骨折的简称。当前，大部分老年人都会出现骨质疏松，老年胫骨远端局部供血较差，一旦发生骨折，会合并开放损伤或发损伤，踝关节会岀现不同程度的粉碎性骨折，给治疗带来了一定的难度。治疗的过程中，临床上需要以患者的骨折及软组织损伤的具体情况为依据，选择治疗有效性较高的手术方式，由于老年Pilon骨折的复杂性与特殊性，在治疗时，普通的内固定术依据无法满足稳定性的需要，无法保证骨折得到有效的愈合，而且会延长愈合时间。作为一种新型的接骨板，锁定加压钢板有极大的锁定优势，能够有效保证骨折尽早复位和固定的稳定性，是一种临床上值得推广的老年Pilon骨折重要治疗方法。
治疗原则：老年Pilon骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折，骨折处周围骨质薄弱，软组织血运条件不佳，不能提供良好的血运和保护；此种骨折难以稳定，关节面损坏、不平整及关节软骨被破坏。其治疗原则应以保护局部血运，尽量修复关节面的同时保证稳定复位、有效保护骨折及手术部位的软组织床、可早期进行关节功能锻炼恢复关节功能、预防并发症为主。
??保守治疗：对于创伤严重的老年Pilon骨折，外固定架是不错的选择，因为其既能相对有效地控制骨折断端的位置，又能最大限度地保护局部血运，甚至能保证早期功能锻炼。其他的外固定治疗方式，包括石膏、超踝夹板等对关节面的移位整复困难、控制旋转对位对线能力差，骨折端易再移位，干骺端骨质缺损难以修复；骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合等后期的并发症发生率较高；这些治疗只适用于少数骨折无移位、关节面保持完整、没有明显脱位的Ⅰ型骨折。
手术治疗：除全身状态差不能耐受手术者行保守治疗外，大多老年Pilon骨折也应采取手术治疗，这已经是多数学者的共识，但是手术时机的选择很关键。多数学者认为继发损伤或手术创伤的肿胀常使皮肤难以闭合或坏死。伤后8?12h内是以骨折断端的血肿为主，而这之后多是真皮下水肿，直接影响伤口的愈合。
（1）一般资料
本组23例，男18例，女5例。年龄60?72岁，平均年龄64岁。右侧14例，左侧9例。致伤原因：高处坠落伤4例，车祸伤19例；开放性骨折5例，闭合性骨折18例。按Ruedi-Allgower分型进行分类，Ⅱ型骨折6例，DI型骨折17例。
（2）方法
开放性骨折均采用急症手术，闭合性骨折首先行石膏托外固定制动，于伤后7?10天肿胀消退软组织情况好转后手术。其中2例因严重皮肤挫伤，行跟骨牵引2周后手术。
手术釆用腰麻或连续硬膜外麻醉，手术入路采用胫骨前缘外侧旁开5mm纵行切口，向下延长，远端弧形到达内踝；骨折远端复位后用克氏针临时固定，如有大骨块或长斜形骨折首先用螺钉固定，有较大骨缺损时采用自体髂骨植骨，然后根据骨折情况选用合适的锁定钢板固定。腓骨骨折选择1/3管型钢板或重建钢板固定。并根据骨折及内固定情况决定术后是否配合外固定。
（3）结果
术后随访12?32个月，平均18个月；所有患者均获得骨性愈合，愈合时间15?26周，平均20周。踝关节功能根据Bourne评价标准进行疗效评定，本组优9例，良8例，可5例，差1例。优良率74%。无发生内固定物断裂及骨髓炎等并发症，有5例术后出现皮肤部分坏死，换药后愈合。
（4）讨论
手术时机：老年人Pilon骨折多伴有严重的软组织损伤，就诊时多出现局部软组织明显肿胀，甚至已形成张力性水泡，早期切开内固定易造成感染、皮肤坏死等并发症。手术前首先要祛瘀消肿，改善软组织的条件；伴有内科疾病时，要经内科综合治疗病情稳定后方可手术。本组除5例开放骨折行急症手术外，剩余病例均在7?14天内施行手术。陆军等认为原始暴力所导致的局部软组织内微静脉和微淋巴等循环系统损伤是引起骨折周围组织水肿的主要原因，它的恢复需1?2周，主张分步延期切开复位内固定治疗Pilon骨折，并取得良好效果。
切开复位及内固定术：Ruedi等倡导传统AD手术的治疗原则：腓骨骨折的复位固定，重建胫骨远端关节面，干磁端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端。我们在骨折复位的过程中认为，腓骨损伤一般较胫骨轻，首先复位腓骨，能够纠正胫骨的旋转，恢复小腿的长度和力线。并利用下胫腓韧带对胫骨骨折端牵引复位作用，使胫骨骨折端得到部分复位；还可依此为标志纠正踝关节内翻或外翻畸形；腓骨的正确复位固定可以增加踝关节的稳定性。如腓骨粉碎重，难以确定腓骨的长度，可先复位胫骨，找出胫骨主要骨块，确定胫骨的正确长度，在此基础上恢复小腿的长度及力线。复位后如存在明显的骨缺损，采用自体骼骨植骨，植骨能支撑关节面不塌陷，为关节面的恢复起支持作用，又能增加内固定的稳定性，减少骨不愈合的发生率。本组植骨8例，效果均在优良组。
Pilon骨折可选用内侧或外侧钢板固定，包括“T”形钢板，三叶形钢板，解剖钢板等。锁定钢板固定时与骨膜接触非常有限，对骨膜压迫破坏较小，术中能够减少骨膜的剥离，保护骨折处的血供。锁定螺钉对于骨质疏松者同样有较强的抓持力，钢板不必与骨面十分帖服，也不影响锁定螺钉的整体稳定性，尤其适应于老年性骨质疏松患者。应用时注意锁定钢板远端不要超出踝关节面，钢板要有足够的长度，空置的钉孔应大于钉孔数一半，骨折端毎侧要植入3枚螺钉。通过观察本组无出现内固定物松动，提早了功能锻炼的时间。
图1 Pilon骨折术后CT
功能锻炼：正确的功能锻炼是患肢功能恢复的重要因素，本组未行外固定病例，皮肤条件允许者术后即开始作足耻屈伸及股四头肌收缩，主动与被动活动踝关节锻炼。有5例因为骨折内固定不确切，石膏托固定4周，去外固定后加强功能锻炼。对于较稳定骨折8?10周后下床适度负重活动，骨折粉碎重，不稳定性骨折待10~12周后开始下床锻炼。
Pilon骨折并发症的发生率高，可达45.1%。早期易出现皮肤坏死，感染；晚期易出现骨不愈合，创伤性关节炎，关节僵硬等。老年人骨质疏松，更易加重骨质及软组织损伤；增加手术的难度。治疗过程中要考虑到病人身体状况，也要结合软组织的条件，根据情况分期治疗，并给予有效固定均能达到满意的治疗效果。
参考文献
（1）陈玉楼，周毅，李兴海，裴梓峰。解剖锁定钢板治疗Pilon骨折的疗效，《中国老年学杂志》，2014（034），005。
（2）孙克理，程龙，姜贵宇，王怀斌，隋天奇，袁志。《锁定钢板治疗老年性胫骨Pilon骨折》，2017（019），009。
（3）洪继均，洪先觉，方弘。《锁定加压钢板治疗老年Pilon骨折疗效及安全性》。2014年5月第4娟第10期。