谢畅
（安徽医科大学附属六安医院 耳鼻咽喉头颈外科；安徽六安237000）
【摘要】目的：不同鼓膜成形术用于治疗慢性化脓性中耳炎静止期的疗效。方法：随机选取2018年1月至2020年2月间接受鼓膜成形术治疗的66例慢性化脓性中耳炎静止期患者，根据其不同穿孔大小选择合适的鼓膜修补手术进行治疗，其中<3mm的小穿孔有12例，3mm-6mm的中穿孔有20例，>6mm的大穿孔有27例，完全穿孔有7例。所采取鼓膜修补术分别有夹层法25例，内外植法19例，全翻植法16例，内植法4例，脂肪修补2例，术后3个月比较其临床疗效。结果：鼓膜穿孔小、大以及完全穿孔者经不同鼓膜修补术治疗，手术前、后气导PTA提高以及鼓膜愈合对比，差异无统计学意义（P>0.05）；中穿孔者采取3种修补术的鼓膜愈合数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；将夹层法、内外植法的气导PTA提高进行比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：虽然鼓膜成形术有不同方法，但只要将慢性化脓性中耳炎静止期患者的穿孔大小、位置以及外耳道情况作为依据，合理选择，就能够最大程度恢复患者的鼓膜功能及其完整性。
【关键词】慢性化脓性中耳炎：静止期：鼓膜穿孔：鼓膜成形术
鼓膜成型术在耳显微外科中属于基本技术，对各类创伤及感染引起的鼓膜穿孔、传导性聋有着较好疗效[1]。该术式的治疗目的是通过重建鼓膜的完整性，进而恢复期原本形态特征、传音功能。根据相关文献资料显示[2]，鼓膜成形术最早可追朔于1878年，它是Berehold提出，直至今日已有100多余年历史，虽然目前鼓膜修补术式更多、更成熟，但对于选择哪种术式来增加修补鼓膜穿孔的治疗效果，还有待进一步的分析。本次研究，通过选取我院接受鼓膜成形术治疗的66例慢性化脓性中耳炎静止期患者，并根据其不同穿孔大小选择合适的鼓膜修补手术进行治疗，旨在探讨不同鼓膜成形术用于治疗慢性化脓性中耳炎静止期的疗效，报告如下。
1 一般资料与方法
1.1一般资料
选取2018年1月至2020年2月间接受鼓膜成形术治疗的66例慢性化脓性中耳炎静止期患者作为研究对象，其中男35例，女31例；年龄19-45岁，平均年龄（33.35±7.10）岁；病程1-25年，平均病程（5.20±2.14）年。所有静止期患者均为首次手术治疗，单侧，且排除鼓室硬化和听骨链破坏的患者。手术前，应用颞骨CT、耳内镜检查对每一位患者进行确诊。其中ABG（气骨导间距）为15dBHL-40DbHL，PTA（语言频率气导听阀）为30dBHL-55dBHL。根据患者穿孔大小划分类型，<3mm的小穿孔有12例，3mm-6mm的中穿孔有20例，>6mm的大穿孔有27例，完全穿孔有7例。
1.2方法
①夹层法：在距鼓环约5mm的外耳道处做第2切口，切除穿孔边缘的上皮，分离皮肤后，分离参与鼓膜后上皮层，直到鼓膜穿孔前边缘处，再向前方向剥离外耳道前壁皮瓣，于鼓环外侧、锤骨柄内侧处放置筋膜，在筋膜前端，使其衬于壁骨面，其后段则衬于后壁骨面。最后，恢复带蒂皮瓣，用填塞物将耳道填塞。
②内外植法：将移植膜前部放置于鼓环内侧，后部则置于鼓环外侧。在距环鼓约5mm处做第2切口，切除穿孔边缘上皮，同时刮除鼓膜前下并且和鼓沟内侧临近的黏膜，分离皮肤，分离残余的鼓膜后部上皮层及纤维层，直到鼓膜穿孔前边缘部位，完成耳道-鼓膜上皮瓣的构建，使筋膜前端能够衬于鼓沟内侧，6点钟处，横跨残余鼓膜纤维层外侧，延伸至外耳道后壁，恢复皮瓣，用填塞物将耳道填塞。
③全翻植法：距鼓环约5mm的外耳道处做1切口，切除穿孔边缘上皮，逐一切开皮瓣，选择明胶海绵置于鼓室，随后用筋膜覆盖，复位鼓膜，不可见缝隙，最后用填塞物填塞耳道。
④内植法：去除穿孔边缘上皮，镰状刀搔刮穿孔边缘内侧2mm处，清除鳞状上皮，选择明胶海绵置于鼓室，与穿孔缘平齐，放入颞肌筋膜，对于外侧，用明胶海绵固定，碘仿纱条填充耳道。
⑤脂肪补法：去除穿孔边缘上皮，镰状刀搔刮穿孔边缘内侧2mm处，清除鳞状上皮，将适量明胶海绵放在鼓室腔对应穿孔处，作支垫。在耳垂背面做1小切口，取穿孔直径2倍的脂肪组织，修剪处置后经穿孔放置在中耳腔内，再回拉，让1/2脂肪组织留在穿孔外侧，为哑铃状，最后明胶海绵置于移植物上。
1.3观察指标
统计不同术式治疗患者术后3个月的愈合数，以及气导PTA提高情况，然后做比较分析。
1.4统计学处理
SPSS处理数据，计数资料以X2检验，计量资料以t检验，P<0.05为数据差异有统计学意义。
2 结果
鼓膜穿孔小、大以及完全穿孔者经不同鼓膜修补术治疗，手术前、后气导PTA提高以及鼓膜愈合对比，差异无统计学意义（P>0.05）；中穿孔者采取3种修补术的鼓膜愈合数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；将夹层法、内外植法的气导PTA提高进行比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
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3 讨论
鼓膜成形术是耳显微外科的常用治疗手段，主要有内-外植法、夹层法及内植法等。随着近些年来国内医疗技术的高速发展[3]，鼓膜成形术的成功率也在随之提高，但是临床中也存在了一定的难题，例如患者耳道弯曲狭窄情况严重及前下边缘性穿孔。而鼓膜成形术的理想成果是确保移植物成活，形态完好，传音功能得到恢复。因此，为了让鼓膜修复成功，不仅是要封闭穿孔，同时还要恢复外耳道以及再造鼓膜的解剖角度，重塑鼓膜锥形外观，当鼓膜存在弧度，才能够改善声波对应频响特征，从而降低失真度。
相关临床研究表明[4]，鼓膜成形术的手术方式选择，应该以确保功能、基本形态保障为首要选择，同时尽可能选择创伤较高、操作简便的方法。本次研究中，根据慢性化脓性中耳炎静止期不同穿孔大小选择合适的鼓膜修补手术进行治疗，所用术式包括了夹层法、内外植法、全翻植法、内植法、及脂肪修补法等，经对66例患者术后3个月的愈合效果进行比较分析，不同术式间并无显著差异（P>0.05），充分证实了此类方法均有着愈合快、操作鉴别的优势，尤其是脂肪修补法，创伤最小，操作也更简单。因此，对于中央型小穿孔者，可首选脂肪修步伐，边缘性穿孔可选择全翻内植或内植发，如果有耳道狭窄情况[5]，推荐全翻内植法。
综上所述，虽然鼓膜成形术有不同方法，但只要将慢性化脓性中耳炎静止期患者的穿孔大小、位置以及外耳道情况作为依据，合理选择，就能够最大程度恢复患者的鼓膜功能及其完整性。
【参考文献】
[1]霍冬冬,李伟,李元叶.完壁式乳突切开鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎患者术后听力改善的效果分析[J].中国临床新医学,2019,12(12):1296-1299.
[2]林庆强,蔡志良,梁飞,等.鼓膜成形术与药物保守治疗单纯慢性化脓性中耳炎的临床疗效分析[J].当代医学,2019,25(35):107-109.
[3]李长胜.观察76例慢性化脓性中耳炎实施耳内镜手术治疗的效果[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(A1):66+68.
[4]刘静,蔡鑫章,冯永,等.经耳内镜慢性化脓性中耳炎手术中上鼓室隔分区比较研究[J].中华耳科学杂志,2019,17(06):890-894.
[5]张悦.对慢性化脓性中耳炎患者采取耳内镜下单纯鼓膜修复术的效果研究[J].中国医药指南,2019,17(34):166-167.