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全肠外营养液配置顺序探讨

发表时间：2020/7/22 来源：《医师在线》2020年4月7期作者：　曲振宁董红娜

[导读] 配置全肠外营养液时，由于加入药物种类很多，在混合和储藏的过程中相对原来的单一制剂稳定性会有所下降，使患者的输入的营养成分达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生某些理化变化后会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命，因此应严格按照配置顺序和药物配置禁忌进行，严格无菌操作，尽量做到现用现配，从根本上保证全肠外营养液的安全性、稳定性和有效性。我们经调整配药顺序后，观察未再出现变色、浑浊、沉淀等现象的发生，

　　　　　　　　　　　　　　　曲振宁董红娜
　　　　　（中国人民解放军联勤保障部队第九七0医院；山东烟台 264002）
　　　　　
[摘要] 目的：配置全肠外营养液时，由于加入药物种类很多，在混合和储藏的过程中相对原来的单一制剂稳定性会有所下降，使患者的输入的营养成分达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生某些理化变化后会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命，因此应严格按照配置顺序和药物配置禁忌进行，严格无菌操作，尽量做到现用现配，从根本上保证全肠外营养液的安全性、稳定性和有效性。我们经调整配药顺序后，观察未再出现变色、浑浊、沉淀等现象的发生，在临床使用中我们还应继续观察患者有无不良反应的发生。
[关键词] 全肠外营养药物配置顺序
　　　全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，在临床上常用于急危重症病人的营养支持，在缩短手术愈合时间，提高疾病治愈率，促进患者早日康复和提高生存质量等方面存在重要意义。TPN的优点有（1）减轻护理工作，简化操作。（2）各种营养成分同时均匀输入，有利于机体的代谢、利用，避免过度营养，节约营养液减少了费用。（3）一次性无菌条件下配置，减少营养液的污染机会，无空气进入袋中，可降低气栓的发生。（4）减少败血症、血栓性静脉炎的发生率。我们在配置全肠外营养液的过程中发现丙氨酰谷氨酰胺注射液、多种微量元素注射液（Ⅱ）、复合磷酸氢钾注射液等药物配在一起时存在不良反应，因此配置的顺序也做了调整，现报道如下：
1.药物的成分及适应症
1.1丙氨酰谷氨酰胺注射液其主要成分为N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺，适用于需要补充谷氨酰胺患者的肠外营养，包括处于分解代谢和高代谢状况的患者。丙氨酰谷氨酰胺注射液不可直接输注必须于可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液相混合，然后与载体溶液一起输注的；
1.2多种微量元素注射液（Ⅱ）为微量元素复方制剂，可供应铜、铁、镁、锌、硒、钼、铬、氟和碘的正常每日需要量，可发挥各种电解质和微量元素的特有作用，以便机体内有关生化反应能正常进行，具有重要的生理功能，长期应用TPN会发生微量元素的缺乏，因此应及时补充；
1.3复合磷酸氢钾注射液为复方制剂，其组份为：每支（2ML）含磷酸氢二钾0.639g和磷酸氢二钾0.4354g，主要用于完全胃肠外营养疗法中为磷的补充剂，如中等以上手术复合磷酸氢钾主要用于或其他创伤需禁食5天以上的病人的磷的补充剂。
2.药物的配伍禁忌
2.1在配置营养液的过程中，我们发现丙氨酰谷氨酰胺注射液与某种药物配置后出现反应，药液呈浅绿色，遂逐一排查，经反复多次试验后，确定丙氨酰谷氨酰胺注射液与多种微量元素注射液（Ⅱ）混合配制时变为浅绿色，无沉淀或混浊，放置24小时，颜色仍是浅绿色，因此确定丙氨酰谷氨酰胺注射液和多种微量元素注射液（Ⅱ）存在配伍禁忌，因条件有限未能做进一步的药液分析，未能证明反应后的化学成分是否对机体产生影响；在文献【1】中也找到相关记录，所以护士在配置时应将两种药物分开加入。

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2.2钙和磷制剂是人体每天必须摄入的元素，所以营养液中通常要加入这两种成分，但钙制剂(10%葡萄糖酸钙注射液)与磷制剂(复合磷酸氢钾)会形成磷酸氢钙白色沉淀【2】，这种沉淀会导致患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭而威胁生命，因此应将这两种药物分开进行配置。
3.药物配制要求
3.1配制全肠外营养液应在无菌环境下进行配置，配制室必须配备净化条件，每天配液前必须清洁、消毒配置室，用75%酒精擦拭净化台，配置人员应严格遵守无菌操作原则及消毒隔离制度，避免致热原污染，严格按七步洗手法洗手，戴口罩帽子，戴一次性无菌手套；
3.2配制前应再次核对医嘱，检查药品的色泽、透明度、密封性能及有效期，所有药品依次经密闭式灌入输液袋，配置好的TPN营养袋上应注明床号、姓名、配置的时间、所配药物的名称和剂量、所配营养液的总液量，配置人签名；
3.3营养液的配置应不间断一次性完成，配置时应不断晃动，确保营养液混合均匀，加液体时应关闭未接液体的导管。全肠外营养液应现用现配，配好后的全肠外营养液应24小时内使用，严禁加温使用。因故不能及时输注的，应放置冰箱4℃冷藏，注意保持清洁，不得造成污染，使用前应将营养液恢复至常温再用。
4.药物配置顺序
　　　由于加入药物种类很多，在混合的过程中相对原来的单一制剂稳定性会有所下降，使患者的输入的营养成分达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生某些理化变化后会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命，因此应严格按照配置顺序和药物配置禁忌进行，先水剂后脂剂，先将葡萄糖、氨基酸混合，最后加入脂肪乳。我们的配置顺序为：
4.1将普通胰岛素、多种微量元素注射液（Ⅱ）、高浓度葡萄糖、能量等加入葡萄糖注射液中，复合磷酸氢钾注射液将单独加入一组葡萄糖注射液中；
4.2将不含磷酸盐的电解质加入一瓶氨基酸注射液中；
4.3夹闭三升袋单独一侧管道，将配置好的葡萄糖制剂和氨基酸制剂从带有Y型管的两输液口同时输入，混合药液；
4.4将丙氨酰谷氨酰胺注射液从加氨基酸通路输入，和以上药液混合，观察混合液有无沉淀，变色、浑浊等现象；
4.5最后从单独通路将加入水溶性／脂溶性维生素的脂肪乳混合，轻轻晃动混匀所有药液，排净营养袋内空气。
在临床使用中应随时监测患者的病情变化，监测内容包括：（1）注意患者体温的变化，每日4次；（2）监测患者血糖变化，2次／日，如患者血糖异常应4-6次／日；（3）观察中心静脉插管后有无炎症、渗液等情况，如有并发症发生应尽快拔除导管；（4）密切观察输液速度，输液应保持匀速，最好使用输液泵，如速度减慢应及时查找原因，及时处理；（5）观察记录患者每日出入量，特别是尿量的变化；（6）抽血化验血常规、血脂、肝功、肾功、电解质的变化。
5.讨论：
　　　配置全肠外营养液时，由于加入药物种类很多，在混合和储藏的过程中相对原来的单一制剂稳定性会有所下降，使患者的输入的营养成分达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生某些理化变化后会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命，因此应严格按照配置顺序和药物配置禁忌进行，严格无菌操作，尽量做到现用现配，从根本上保证全肠外营养液的安全性、稳定性和有效性。我们经调整配药顺序后，观察未再出现变色、浑浊、沉淀等现象的发生，在临床使用中我们还应继续观察患者有无不良反应的发生。
参考文献：
【1】李莎 .多种微量元素与丙氨酰谷氨酰胺注射液存在配伍禁忌《中国实用护理杂志》2012.28（34）
【2】廖雪艳高章萍郭双玲.注射用复合磷酸氢钾与葡萄糖酸钙存在配伍禁忌《中国实用护理杂志：中旬版》2010年第5期