谭海燕 刘瑞莲 通讯作者 徐昌友 谭宏洁
（重庆市石柱土家族自治县人民医院；重庆409100）
摘要：次均住院费用：是指某定点医院全年所有住院病人在该院住院发生费用的平均数。随着医保的普及和全民健康需求的增加，医保局对当地医疗机构监察力度的加大；为控制不合理费用，避免浪费，我院为降低医保住院病人次均费用，特做了以下持续改进报告和总结，以减少参保患者次均费用，合理使用参保统筹基金。
（PDCA案例分析）
一、plan-计划
（一）、调查分析（主要问题及原因分析）
根据2015年6-12月-2017年6-12年医保住院病人数据统计分析得出：2015年职工和居民医保住院病人平均人次费增长较快，且已超过县社保局给我们下达的指标，具体情况见下表：
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住院人次费大幅度攀长的原因分析:
1正常增长因素
一是医疗消费水平的提高和医疗卫生技术的发展必然提高医疗支出水平.随着人们生活水平的改善,健康意识的增强,系统的健康检查越来越引起人们的重视,医疗消费比例大于生活消费比例,人口的老年化加重,老年性疾病增加,第二胎政策的放开,新生儿增加,患病儿童相应增加,医学科技的日新月异,微创,介入手术的开展,高科技医疗设备运用,高分子医用值入性耗材和一次性耗材的使用,新药.特药的运用必然导致人次费用的增加.
二医改后要求“小病进药店，大病进医院”客观的增加了人次费用。由于医保改革一个重大的突破是设置了起付线，起付线左右患者考虑住院个人支出比例超过报销比例，病人就到药店和门诊解决问题，特别是药店工作人员医学知识浅薄给病人推荐的药品往往无法解决问题，造成病情越来越加重，出现危，急，重症状住院治疗，基本药品无法解决问题，而且增加了住院时间，导致人次费用必然增加。
2、非正常的费用增长
⑴、诸多客观原因增加了医疗成本：一是部份医生对临床“基本功的认识，理解不足，过多的依赖实验室检查和高、新、精、尖和特殊仪器的检查，二是医生为了降低药占比，医院开展了多少检查项目，病人就做多少检查。三是抗生素的临床应用针对性不强。四是少数新药的出现与误导，加上疏通领域不健全，药品价格很难理解但又必须接受，进口设备和医用耗材的使用增加了医疗卫生成本。
⑵卫生资源布局不合理加大医疗卫生成本：一是城镇化建设的发展，二是目前基层卫生机构主要从理公共卫生中慢病、特病体检、预防，不管是大病或小病均涌向最好的医疗机构就医，医院不仅特殊的检查、治疗特别多，而且人工成本较高，各种收费也较高。
⑶医疗行为不规范，违规现象偶有发生，部分医生无视医保政策、制度。不合理检查、收费加大住院人次费用增加。
⑷职能部门监管不够，考核不严，给医务人员违规留有较大的“生存“空间，造成住院人次费的增加。
㈡制定目标
住院人次费用的过度增长,必然导致医保资金增长过快,不给予适当的控制,医保支金收支失衡,不仅患者的基本医疗待遇得不到保证,社保局、医院、患者三方的矛盾将日益突出，严重影响医保改革和医疗卫生体制的进程，最终会成为社会的不稳定因素之一。
为了规范医保管理，控制我院人次均费的过快增长，保障医保资金的安全，计划在2017年将职工和居民医保平均人次费控制在以下指标内。
1、职工医保和居民医保平均人次费在2016年的基础上增长幅度有所降低。
2、控制职工医保和居民医保平均人次费的增长率,院内各临床科室争取不超县社保局给我院下达的指标
㈢具体工作计划
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二、DO-执行
㈠、根据开展新技术，新项目及实际情况适时调整政策，以适应医疗消费水平的正常增长，确保患者的医疗待遇。
1、医保办加强与县社保局沟通协调，及时向县社保局上报医保管理中存在的问题，争取政策支持，根据医疗消费水平的正常增长，合理调整医保指标。
2、医保办根据县人社局下达的定额指标，根据具体情况制定各临床科室具体考核指标，每月进行医保质量考核。
㈡、建立健全各种监督管理制度，严格控制非正常的医疗费用支出。
1、严格执行特殊检查、特殊治疗、特殊用药审批制度，严禁过度治疗现象的发生，控制医疗费的浪费，降低医保病人的住院费用。
2、建立医保病人计算机网络管理制度。对所有医保住院病人进行计算机网络适时监管，发现问题及时纠正并根据医保质量管理考核细则进行处罚。
3、建立定期检查与抽查制度。医保办联合相关职能部门每月定期或不定期到各临床科室加强对医疗行为、收费行为、药品使用、是否有挂床，冒名顶替等进行监督检查，每月抽查病历检查用药，检查、诊断、治疗是否相符，化验报告单与医嘱收费是否一致。
4、加强双向转诊工作，鼓励小病到基层、社区就医，降低就医成本，杜绝医疗浪费，减少医保住院病人次均费。
三、Check—检查
（一）医保办每月通过HIS系统对住院医保病人数据进行统计分析后，对各临床科室进行考核。
（二）医保办每月抽查终末病历检查，对身份未核对签字，检查无医嘱，高值耗条码未粘贴进行了通报，对有医嘱和收费但缺检查报告单者于次月10日前交绩效办考核
（三）药剂科每月根据基本药物考核标准对不达标的临床科室和违规用药个人进行通报并交绩效办考核。
四Action—效果分析，持续改进
㈠结果分析
1、指标及工作完成
2017年职工医保和居民医平均人次费与2016年相比增长比例降低.职工降低10.5%,居民降低3%,职工增长比例为2.5%低于社保局年增长率的4%,虽未达社保局定额指标但通过持续改进增长比例明显降低,只超出定额指标的100元。
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㈡下一步持续整改计划
1、继续加强与上级医疗保险管理部门的沟通协调，争取最大支持。
2、强化内部监管，加强各职能部门间的联动，规范医疗行为。
3、加强对医务人员医保政策培训，提高医务人员对医保政策的认识。
4、进一步加强对药品、和耗材的管理和控制。
5、医保办加强对各临床科室的监管力度，每月对超标科室严格考核。
6、严格执行贵重药品，特殊检查、高值耗材审批制度。
7、提高病床周转率、降低平均住院日，医务部加大考核。
8、规范医疗行为，预防过度医疗，诊疗行为。
9、对长期住院病人进行原因分析。
参考文献1.潘雯,李中凯,廖原,等,某院2011年2014年医保患者次均住院费用控制分析(J,中国病案,2016,(1:47-77
2.郭志伟.DRGs的原理和方法及在我国的应用对策(J.中国卫生经济,2010, (8:37-39