【摘要】 下肢深静脉血栓（deep venous thromb，DVT）形成是常见下肢骨折术后并发症，早期下肢静脉血栓形成多无明显临床症状，一旦出现明显临床症状，治疗难度加大，故对早期预防深静脉血栓形成越来越重视。怎样采取积极有效的治疗措施，预防下肢骨折术后的DVT是术后护理的重要任务之一，本文就预防骨折术后深静脉血栓形成的护理研究进展。
【关键词】骨折；深静脉血栓；预防；护理进展
近些年来随着创伤、人工髋关节、膝关节置换术、髋部周围骨折手术的广泛开展，骨折术后静脉血栓发病率较高，患者下肢骨折术后需长期卧床、手术应激创伤、血管损伤、血流动力学改变，加之人体下肢深静脉最易形成血栓，下肢深静脉血栓（DVT）是较常见的并发症，严重者可造成肺栓塞（PE），危及患者生命健康。
一、 DVT的病因及发病机制
19世纪中期，学者Virchow研究认为深静脉血栓形成的三大原因，分别是静脉血流障碍、血液的高凝状况及静脉血管壁受损 [1]。
1.1 静脉血流障碍 导致DVT形成的主要原因是静脉血流障碍。患者手术前麻醉，使得下肢肌肉不能形成血液回流的“泵”的作用，加之患者肢体长时间制动，血流缓慢瘀滞，给静脉血栓形成提供了便利。
1.2 血液高凝状态 病人有慢性基础疾病这一危险因素，如心脑血管疾病、糖尿病、肥胖等疾病使机体处于高凝状态，患者术前常规禁食、禁水，脱水，进食少也可以使血液凝固高，手术创伤使机体处于应激状态，可使血液血小板黏附性增强，术后出血致血液浓缩，血细胞相对增多，使用凝血药物，均可使机体处于高凝状态。
1.3 静脉血管壁受损 骨科手术中极易造成血管内膜受损，启动内、外源性凝血系统，从而促进血栓形成。此外，还存在骨水泥的热损伤、感染致使损伤、血肿压迫、肢体静脉扭曲牵拉等，均促进了静脉血栓形成。
二、DVT预防护理措施
2.1 做好健康宣教及心理护理
护理人员应及时针对患者的具体情况，有必要及个性化地介绍疾病的相关知识：如常见的临床表现及治疗方法，DVT的观察及其相对应的处理措施和注意事项等。通过健康宣教减轻或消除患者及家属的担忧，赢得患者及家属的信赖，使患者及家属以乐观积极的心态参与配合治疗，降低术后并发深静脉血栓的概率，减少并发症的发生[2]。
2.2围手术期护理
术前根据患者具体情况可进低盐低脂、高纤维易消化食物，同时戒烟酒，多饮水，使血液粘滞度减低，增加血液流动性，通便使机体废物及时排出体外。如患者合并糖尿病，需应努力使血糖控制在合理水平。术中体位摆放合适，尽量减少手术时间，彻底止血。术后多模式镇痛，早期拔管，尽快配合肢体被动运动，促进血液循环，药物预防，减少血栓形成。
2.3患肢护理
术后鼓励患者深呼吸，抬高患肢25°左右，使其高于心脏水平20~30cm，改善静脉回流，下肢直腿抬高可使下肢静脉回流增加5倍多。指导患者家属给予患者自患侧先足底、足背、再小腿、最后大腿向心性按摩，每次按摩15分钟，间歇2小时按摩1次，促进患肢血液循环，同时缓解患者疼痛。通常约50%的DVT发生在术后24小时，约30%发生在术后48 小时，故术后还需密切观察患肢是否肿胀、颜色变化、皮温高低、有无浅静脉怒张及足背动脉搏动强弱情况，临床查房中发现患者下肢末梢皮肤色泽呈发暗红色或紫红色或皮肤发白、皮温低、肢体麻木疼痛等临床症状，应高度怀疑DVT形成，需立即报告主管医生，以便相应处理。
2.4 早期活动减少血栓形成
骨科大手术后深静脉血栓的总发生率在41%-85%，在术后1h-22d，其中3d内发病者高达53.2%，术后30 d内，总深静脉血栓发生率为1.4%，Caprini血栓风险模型危险等级分级越高、评分越高，深静脉血栓的发生率越高。手术后鼓励患者尽可能离床进行适量运动，减少卧床时间，
2.5 机械护理
2.5.1 足底静脉泵 足底静脉泵是一种物理治疗，模拟人体足底静脉生理特征，定时定向充气加压，使双足静脉回流加速，每次治疗时间为30min，每隔8h1次，能有效防止血流淤滞，降低DVT的发病率[4]。
2.5.2 下肢静脉间歇加压泵 加压泵对足踝部小腿或大腿的气囊间歇充气加压，促进下肢静脉血流回流，然后放气减压有利于动脉血液灌注，改善下肢血供状态。
何海洪等研究认为高强度功能锻炼DVT发生率比低强度功能锻炼低，但间歇充气加压泵预防DVT发生率要明显低于高强度功能锻炼。
2.5.3 医用等级弹力袜 等级弹力袜是利用外源性自下而上的压力系统，在下肢各部位产生压力梯度，对提高静脉血流回流速度、防止静脉血液瘀滞、促进下肢深静脉及淋巴回流起到良好作用，
2.6 用药预防与护理
2.6.1 低分子肝素与磺达肝素钠 低分子肝素与磺达肝素钠对DVT的预防具有很好的安全与有效性，使血小板聚集不受影响和防止血小板与纤维蛋白原的结合，可连续注射，无需检验监测血凝指标，出血并发症很少，但也需预防出血的发生。以上两种药物易皮下注射，应避免肌注，以防引起肌肉内血肿。
2.6.2利伐沙班 是一种针对直接有效抑制凝血因子Xa的新型药物，从而阻止内外源性凝血途径的口服抗凝药物，每天只需口服1次，且服药不受饮食影响，不需监测凝血功能，患者用药依从性好，十分便利。有临床药学研究人]研究发现利伐沙班与低分子肝素疗效及安全性相当。
2.6.3中药治疗 DVT属中医“股肿”范畴，原因为气虚血瘀、脾肾阳虚或湿热下注，应辨证论治，特别对抗凝药物有禁忌患者，可考虑采取中医疗法。有学者采用补阳还五汤或其加减方能有效预防下肢骨折术后DVT形成 。
2.6.4 使用抗凝药物护理观察 用药期间，护士应经常查房，注意观察手术后切口及各种穿刺口有无皮下淤斑或出血，观察同时记录各种引流液的引流量及颜色，有无泌尿系血尿和消化道黑便等，注意观察常见部位，如口腔、牙龈、鼻腔、眼眶等处有无流血，皮肤有无淤血淤斑，同时还应注意有无颅内高压、意识障碍等脑出血症状。
3 小结
综上所述，DVT作为骨科常见危险的术后并发症，重在预防。目前认为DVT形成的多因素共同作用的结果，一旦发生，病情急且致死率高，近年来已受到医务人员重视，护理工作者应掌握DVT发生的相关知识，并进行病情系统的评估，注意观察病情变化，早期干预，根据每个患者的具体情况合理制定符合个人特点的护理方案，采取早期功能锻炼，采用物理或药物预防措施，可极大的降低DVT的发生，从而促进骨折伤口愈合与康复，为广大患者造福。
参考文献
[1] 赖俊成,马翰斐,汪精华. 股骨颈骨折延期手术患者术前下肢深静脉血栓形成与术后深静脉血栓的相关性[J]. 创伤外科杂志,2018,20(2):113-117.
[2] 陈彩凤,刘新洁,沈琳.早期健康宣教联合系统训练降低髋关节置换术后病人深静脉血栓形成效果分析[J].全科护理,2015 ,13(3):221-224.
[3] 熊伟,吴九平,张郡,等. 脊柱围手术期D-二聚体浓度变化规律以及与深静脉血栓形成的关系[J]. 中国实验诊断学,2017,1(21):113-114.
[4] 杨爽,刘颖.足底静脉泵预防老年髋部骨折术后深静脉血栓的护理[J].中国医药指南,2017,15(16):247-248.
预防下肢骨折术后深静脉血栓形成的护理研究进展
沈冠婷
（安徽省宣城市泾县医院；安徽宣城242500）
【摘要】 下肢深静脉血栓（deep venous thromb，DVT）形成是常见下肢骨折术后并发症，早期下肢静脉血栓形成多无明显临床症状，一旦出现明显临床症状，治疗难度加大，故对早期预防深静脉血栓形成越来越重视。怎样采取积极有效的治疗措施，预防下肢骨折术后的DVT是术后护理的重要任务之一，本文就预防骨折术后深静脉血栓形成的护理研究进展。
【关键词】骨折；深静脉血栓；预防；护理进展
近些年来随着创伤、人工髋关节、膝关节置换术、髋部周围骨折手术的广泛开展，骨折术后静脉血栓发病率较高，患者下肢骨折术后需长期卧床、手术应激创伤、血管损伤、血流动力学改变，加之人体下肢深静脉最易形成血栓，下肢深静脉血栓（DVT）是较常见的并发症，严重者可造成肺栓塞（PE），危及患者生命健康。
一、 DVT的病因及发病机制
19世纪中期，学者Virchow研究认为深静脉血栓形成的三大原因，分别是静脉血流障碍、血液的高凝状况及静脉血管壁受损 [1]。
1.1 静脉血流障碍 导致DVT形成的主要原因是静脉血流障碍。患者手术前麻醉，使得下肢肌肉不能形成血液回流的“泵”的作用，加之患者肢体长时间制动，血流缓慢瘀滞，给静脉血栓形成提供了便利。
1.2 血液高凝状态 病人有慢性基础疾病这一危险因素，如心脑血管疾病、糖尿病、肥胖等疾病使机体处于高凝状态，患者术前常规禁食、禁水，脱水，进食少也可以使血液凝固高，手术创伤使机体处于应激状态，可使血液血小板黏附性增强，术后出血致血液浓缩，血细胞相对增多，使用凝血药物，均可使机体处于高凝状态。
1.3 静脉血管壁受损 骨科手术中极易造成血管内膜受损，启动内、外源性凝血系统，从而促进血栓形成。此外，还存在骨水泥的热损伤、感染致使损伤、血肿压迫、肢体静脉扭曲牵拉等，均促进了静脉血栓形成。
二、DVT预防护理措施
2.1 做好健康宣教及心理护理
护理人员应及时针对患者的具体情况，有必要及个性化地介绍疾病的相关知识：如常见的临床表现及治疗方法，DVT的观察及其相对应的处理措施和注意事项等。通过健康宣教减轻或消除患者及家属的担忧，赢得患者及家属的信赖，使患者及家属以乐观积极的心态参与配合治疗，降低术后并发深静脉血栓的概率，减少并发症的发生[2]。
2.2围手术期护理
术前根据患者具体情况可进低盐低脂、高纤维易消化食物，同时戒烟酒，多饮水，使血液粘滞度减低，增加血液流动性，通便使机体废物及时排出体外。如患者合并糖尿病，需应努力使血糖控制在合理水平。术中体位摆放合适，尽量减少手术时间，彻底止血。术后多模式镇痛，早期拔管，尽快配合肢体被动运动，促进血液循环，药物预防，减少血栓形成。
2.3患肢护理
术后鼓励患者深呼吸，抬高患肢25°左右，使其高于心脏水平20~30cm，改善静脉回流，下肢直腿抬高可使下肢静脉回流增加5倍多。指导患者家属给予患者自患侧先足底、足背、再小腿、最后大腿向心性按摩，每次按摩15分钟，间歇2小时按摩1次，促进患肢血液循环，同时缓解患者疼痛。通常约50%的DVT发生在术后24小时，约30%发生在术后48 小时，故术后还需密切观察患肢是否肿胀、颜色变化、皮温高低、有无浅静脉怒张及足背动脉搏动强弱情况，临床查房中发现患者下肢末梢皮肤色泽呈发暗红色或紫红色或皮肤发白、皮温低、肢体麻木疼痛等临床症状，应高度怀疑DVT形成，需立即报告主管医生，以便相应处理。
2.4 早期活动减少血栓形成
骨科大手术后深静脉血栓的总发生率在41%-85%，在术后1h-22d，其中3d内发病者高达53.2%，术后30 d内，总深静脉血栓发生率为1.4%，Caprini血栓风险模型危险等级分级越高、评分越高，深静脉血栓的发生率越高。手术后鼓励患者尽可能离床进行适量运动，减少卧床时间，
2.5 机械护理
2.5.1 足底静脉泵 足底静脉泵是一种物理治疗，模拟人体足底静脉生理特征，定时定向充气加压，使双足静脉回流加速，每次治疗时间为30min，每隔8h1次，能有效防止血流淤滞，降低DVT的发病率[4]。
2.5.2 下肢静脉间歇加压泵 加压泵对足踝部小腿或大腿的气囊间歇充气加压，促进下肢静脉血流回流，然后放气减压有利于动脉血液灌注，改善下肢血供状态。
何海洪等研究认为高强度功能锻炼DVT发生率比低强度功能锻炼低，但间歇充气加压泵预防DVT发生率要明显低于高强度功能锻炼。
2.5.3 医用等级弹力袜 等级弹力袜是利用外源性自下而上的压力系统，在下肢各部位产生压力梯度，对提高静脉血流回流速度、防止静脉血液瘀滞、促进下肢深静脉及淋巴回流起到良好作用，
2.6 用药预防与护理
2.6.1 低分子肝素与磺达肝素钠 低分子肝素与磺达肝素钠对DVT的预防具有很好的安全与有效性，使血小板聚集不受影响和防止血小板与纤维蛋白原的结合，可连续注射，无需检验监测血凝指标，出血并发症很少，但也需预防出血的发生。以上两种药物易皮下注射，应避免肌注，以防引起肌肉内血肿。
2.6.2利伐沙班 是一种针对直接有效抑制凝血因子Xa的新型药物，从而阻止内外源性凝血途径的口服抗凝药物，每天只需口服1次，且服药不受饮食影响，不需监测凝血功能，患者用药依从性好，十分便利。有临床药学研究人]研究发现利伐沙班与低分子肝素疗效及安全性相当。
2.6.3中药治疗 DVT属中医“股肿”范畴，原因为气虚血瘀、脾肾阳虚或湿热下注，应辨证论治，特别对抗凝药物有禁忌患者，可考虑采取中医疗法。有学者采用补阳还五汤或其加减方能有效预防下肢骨折术后DVT形成 。
2.6.4 使用抗凝药物护理观察 用药期间，护士应经常查房，注意观察手术后切口及各种穿刺口有无皮下淤斑或出血，观察同时记录各种引流液的引流量及颜色，有无泌尿系血尿和消化道黑便等，注意观察常见部位，如口腔、牙龈、鼻腔、眼眶等处有无流血，皮肤有无淤血淤斑，同时还应注意有无颅内高压、意识障碍等脑出血症状。
3 小结
综上所述，DVT作为骨科常见危险的术后并发症，重在预防。目前认为DVT形成的多因素共同作用的结果，一旦发生，病情急且致死率高，近年来已受到医务人员重视，护理工作者应掌握DVT发生的相关知识，并进行病情系统的评估，注意观察病情变化，早期干预，根据每个患者的具体情况合理制定符合个人特点的护理方案，采取早期功能锻炼，采用物理或药物预防措施，可极大的降低DVT的发生，从而促进骨折伤口愈合与康复，为广大患者造福。
参考文献
[1] 赖俊成,马翰斐,汪精华. 股骨颈骨折延期手术患者术前下肢深静脉血栓形成与术后深静脉血栓的相关性[J]. 创伤外科杂志,2018,20(2):113-117.
[2] 陈彩凤,刘新洁,沈琳.早期健康宣教联合系统训练降低髋关节置换术后病人深静脉血栓形成效果分析[J].全科护理,2015 ,13(3):221-224.
[3] 熊伟,吴九平,张郡,等. 脊柱围手术期D-二聚体浓度变化规律以及与深静脉血栓形成的关系[J]. 中国实验诊断学,2017,1(21):113-114.
[4] 杨爽,刘颖.足底静脉泵预防老年髋部骨折术后深静脉血栓的护理[J].中国医药指南,2017,15(16):247-248.