任迎霞
（成都体育学院；四川成都610000）
【摘要】：ONFH可由创伤、长期酗酒、大量激素使用等原因导致，病理改变具有明显的进展性。相关研究结果显示，未予及时治疗的ONFH，2年内股骨头关节面塌陷的发生率可达到80％，由股骨头关节面塌陷引起的髋关节骨关节炎和下肢短缩，将导致疼痛和负重功能丢失的临床症状。研究发现，当坏死的股骨头处于负重状态时，坏死区骨组织的囊变、硬化与周围正常骨的承重能力出现明显差异，这是导致股骨头关节面塌陷的的本质因素[1]。ONFH失以有效的早期治疗，股骨头塌陷及继发的髋关节骨关节炎，对髋关节功能将产生严重的消极影响，需要进行人工髋关节手术治疗。因此切实有效的保留股骨头治疗对ONFH患者显得尤为重要。
【关键词】：ONFH、黄教授自拟方、TDP烤灯、下肢牵引、功能锻炼
黄教授是我院著名中医骨伤科专家，四川省名中医，采用口服中成药，自拟方外敷、TDP烤灯、下肢牵引、功能锻炼治疗ONFH，目前临床症状改善明显，既充分体现了祖国医学整体观念、标本兼顾、辨证论治的思想, 更重要的是副作用少，患者容易接受，易于坚持，经济便宜，易于推广，也符合现代医学对 ONFH的基本认识及治疗原则，同时弥补了手术治疗上的不足。
1.病因病机
中医学理论认为，肾是先天之本，对骨骼强健起到主宰作用，因此我们临床常从肾论治股骨头坏死。《赤水玄珠》“膏粱之人...髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也，名曰机，久则髓减骨枯。”描述了髋关节的解剖学形态和相应功能特点，并对该部位的疾病转归进行总结。现代中医学基于前人的医学论著，结合现代研究，将该症的病因分为内因与外因，内因为过食肥甘厚味出现痰湿内聚，久郁化热，气滞血瘀；痰浊血瘀致慢性耗伤，肝肾亏虚，骨髓枯竭，以上皆可致筋脉失养。外因是素体虚弱，复感外邪；或外伤跌扑，脉络受损，气血亏虚，髓减骨枯而发为本病[2]。
2.辩证论治
2010年时，我国相关组织为了使该症的临床治疗得以规范化，同时也推出了中医学的诊疗标准，并将该症的证候分成气滞血瘀证、肾虚血瘀证、痰瘀蕴结等证型[3]。气滞血瘀型：损伤使气血受损或游离经脉之外、外邪入里或脏腑不调，导致经络淤堵、气机不利、血循不畅，进而血瘀气滞，局部不荣或不通作痛，骨髓失养日久最终坏死。《杂病源》：“ 盖化则无不运行，不化则无不留滞，运化则为气为血，留滞则为积为痰。” 主症：患髋疼痛，时重时轻，胀痛或刺痛，痛有定处，轻度跛行，髋关节活动度轻度受限。舌脉：舌质紫暗或者有散在瘀点，脉象弦涩。肝肾亏虚型：主症：关节拘紧，但疼痛渐减，转枢不利，活动明显受限，下肢表现痿软无力，活动后疼痛加重，腰背酸软，休息后能缓解。舌脉：舌质淡、舌苔薄白，脉象沉细。痰湿蕴结型：主症：疼痛不重，髋部以酸胀不适为主，膝髋之间游走，轻度跛行，活动受限，休息与活动后疼痛相似。
3.诊断分期：
参照成人股骨头坏死专家共识及国际股骨头坏死诊断标准制定[4]。
（一）临床特点：多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。
（二）MRI 影像：对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。
（三）X线影像：正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月征”等。
（四）CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂。
（五）放射性核素检查：股骨头急性期骨扫描可见冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。单光子发射计算机断层显像（Single ?photon emission com?puted tomography，SPECT）或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。正电子发射断层扫描（Positron emission tomography，PET）可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展。
（六）骨组织活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。
（七）数字减影血管造影：表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。不建议在诊断时常规应用。 除（一）外，（二）至（七）另外符合任意一条即可确诊。
股骨头坏死的临床分期标准目前主要：Ficat分期、宾夕法尼亚大学制定的 Steinberg分期、国际骨循环学会制定的 ARCO 分期以及我国2015年制定的股骨头坏死中国分期。目前最广泛应用于临床实践的是ARCO分期，其在病情评估、预后判断、治疗方案选择、并发症的评估等方面均可提供重要参考。
4.治疗方法
黄氏外用自拟方方药组成：桃仁、红花、乳香、没药、马钱子、附子、川乌、全蝎、蜈蚣、延胡索、蜂房、威灵仙、独活、羌活等中药。方解：方中桃仁、红花、乳香、没药活血化瘀、行气消肿止痛为君药；全蝎、蜈蚣化痰散结，通络止痛，附子、川乌温经止痛，威灵仙、蜂房祛风湿为臣药；马钱子化痰散结通络，独活、羌活祛风湿，延胡索行气活血止痛为佐药。桃仁性平，味苦、甘，有小毒，归心、肝、大肠经，具有活血祛瘀、润肠通便、止咳平喘等功效, 为中医活血化瘀要药，临床功效卓著。
确诊后第1 天即予口服丹田降脂丸[5] 口服 一日两次 一次2粒，并予自拟方外敷，治疗1月为第一疗程，第二疗程开始予骨龙胶囊[6] 口服 一日三次 一次5粒，并予自拟方外敷，每治疗1月为 1 疗程，总共治疗12个疗程；治疗疗程中保证牵引每天一次，一次20-30分钟，功能锻炼每日两次；要求所有患者试验随访期间不得同时使用其他相关治疗药物。所有患者在每个疗程结束后复查凝血功能、肾功能、肝功能，与治疗前对比，确保病人没有出现药物损害。
所有患者进行健康教育，禁酒，避免上下楼梯，爬坡负重，下地时尽量用双拐减少髋关节的负荷。按疗程口服药物，坚持黄氏自拟方药酒敷于患肢腹股沟、臀部后外侧（确认皮肤无破损，皮肤破损者禁用），同时予以TDP照射（每次1小时），每天2次；并维持患肢外展15-20°牵引20-30分钟，每天一次；坚持每天早晚两次功能锻炼：1、直腿抬高；2、蹬髋屈伸；3、屈髋分合；4、内外旋转；5、后伸法；6、仰卧抱膝；7、仰卧外展。上述功能锻炼应注意以下肢微热不疲劳为度，每次时间因人而宜，每天早晚进行锻炼，自动为主，被动活动为辅。动作幅度由小到大，由慢到快，循序渐进。
5.结论
股骨头坏死是骨伤科常见的难治性疾病,以髋关节疼痛、活动受限为主要表现,如不及时治疗,后期可造成关节废用,严重影响患者的工作及生活。黄教授认为,治疗本病首先要辨明病因病机，要辩证论治。并且要与患者一起坚定信念，予以极大的信心，在与患者的长期配合下进行治疗，要密切的跟踪病人，提升治疗效率，而且股骨头坏死发病与生活习惯密切相关，一定要劝解患者戒酒，少负重。系统完善的治疗，将可以扭转早期股骨头坏死，减少晚期骨坏死患者的疼痛，改善其功能。此病要早发现早诊断早治疗，提升患者的生活质量。
参考文献：
[1]赵德伟. 加强对股骨头缺血性坏死病理生理的认识[J]. 中华关 节外科杂志, 2014, 8(5): 560?562..2014.05.001.
[2]曹良权，杜斌，孙光权，等．不同剂量糖皮质激素联合马血清构建激素诱导型股骨头缺血性坏死兔模型［Ｊ］．中国组织工程研究，2017(08):1129-1235.
[3]于潼,谢利民,王文岳,等.从中医证候学研究探讨股骨头坏死的病因病机[J].中国中医骨伤科杂志,2014,22(03):74-76.
[4]袁普卫,康武林,刘德玉,等.中医对股骨头缺血性坏死病因病机的认识[J].现代中医药,2013,33(06):90-93.
[5]李振平,闫银生,李廷俊,等中医药治疗股骨头缺血性坏死226 例 疗效观察.中华中医药杂志,2007,22(7) :495-496.
[6]唐晓颇，姜泉等.骨龙胶囊治疗膝骨性关节炎的多中心随机对照临床研究[J]. 中国新药杂志,2018，27(16):1866-1870.