摘要：随着肝外科技术的发展，对肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及其变异特点的充分认识，更好的出血控制，更准确的肝切除平面，更安全可靠的术后恢复已成为当今肝外科的发展趋势。近年来，以精确的术前影像学和功能评估、精细的手术操作为核心的精准肝切除技术日益受到重视。
关键词：精准技术；肝切除；技术进展
1精准肝切除的技术特征
1.1体现人文外科理念
在医学技术主义看来，医学只不过是一种单纯的技术，医疗实践是单纯的技术活动，医生与病人的关系也只不过是一种单一的技术物质关系。现代医学模式提倡实现医患关系的人文价值，克服医患关系技术化趋向。精准肝切除摒弃了过去单纯追求手术治疗的物理效果和片面强调彻底清除病灶的旧观念，重视恢复整体健康和改善其生命质量的现代人文医学理念，符合现代综合医学模式的要求。
1.2依从循证外科原则
精准肝切除是讲求证据的临床实践，一方面要求外科医师“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合医生个人的专业技能和临床经验、并考虑病人的价值观和愿望，制定出适合具体病人的治疗决策和方法”。另一方面，也注重利用传统与现代医学手段充分获取关于病人病情的实证，在精确评估的基础上作出手术决策和治疗方法的选择，从而克服了既往主要依靠临床经验和剖腹探查进行决策和实施手术带来的盲目性和随意性。
1.3符合生理外科准则
切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶的病理学要求与保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在矛盾冲突。精准肝切除强调在去除病灶的同时恢复肝脏解剖结构和生理功能完整性，并追求剩余肝脏功能性体积最大化的目标，因而需要在病理学原则与生理学原则之间取得精准平衡。
1.4追求外科手术微创化
精准肝切除遵从微创化外科原则，实施精细准确的手术操作，力求减少组织损伤和术中出血，注重减免剩余肝脏损伤和全身性创伤侵袭。
1.5依托数字外科平台
计算机科学、信息技术、生物医学与外科手术学的融合催生了数字外科。借助于数字外科平台可在肝脏影像解剖学评估、肝脏储备功能评估、肝脏体积测量、虚拟手术、乃至术中导航等诸多环节实现对病人肝脏的解剖结构、生理功能和病理状态进行量化分析和精确评估，为精准肝切除手术规划和实施提供可靠的依据和引导。
2.精准肝切除的技术
2.1术前精准储备
功能测定目前评价肝脏储备功能的方法有很多，联合Child分级、门静脉高压征象和ICG排泄试验可对伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量做出预测。但ICG排泄试验受黄疸、胆汁排泄障碍、门静脉栓子形成、门静脉高压等因素影响。对于无门静脉高压征象的ChildA级病例，ICGＲ15小于10%，肝切除后预留肝体积应不少于40%～50%标准肝体积；ICGＲ15在10%～20%，预留肝脏应不少于60%～70%标准肝体积；ICGＲ15在20%～30%，预留肝脏应不少于70%～80%标准肝体积。ChildC级是任何肝切除的禁忌证；ChildB级、ChildA级伴有门静脉高压征象或伴ICGＲ15清除率大于30%的患者仅建议行肝段以下范围的切除。
2.2精准肝门阻断
实现精准的肝门解剖，是个体化手术方案与选择性肝血流阻断技术的关键。
它可以最大限度保护剩余肝脏功能，减少术后肝衰竭的发生，以提高手术的安全性。肝切除术中常需要阻断肝脏血流以控制出血，肝血流阻断方案的设计受到阻断肝脏血流所造成的肝组织缺血再灌注损伤的影响。传统观念认为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限是15～20min。近年来临床和动物实验研究资料提示，正常肝脏在常温下可耐受60～90min的持续血流阻断；间歇性肝血流阻断可将累积血流阻断安全时限延长至2h以上；肝脏血管隔离加冷灌注可以进一步显著延长肝脏耐受缺血的时间。精准地选择入肝血流阻断既可减少或避免保留侧肝脏无辜性热缺血再灌注损伤，又可显著减少肝切除过程中的出血。
2.3精准肝实质离断
结合术前规划，在离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构，防止重要脉管的副损伤。这要求术者做到：(1)精确解剖和处理肝断面的脉管结构，减少术后肝断面出血和胆汁漏的发生，肝段胆管在肝门处的解剖变异不固定，为避免医源性高位胆管的损伤，不主张在肝外轻易离断胆管；(2)完整保留剩余肝脏组织的脉管结构完整性，包括肝动脉、门静脉、肝静脉以及肝内外胆管系统，保护残留肝脏功能，减少术后肝衰竭的发生；(3)肝断面确切止血后应尽量避免对拢缝合。肝实质离断方法的选择主要根据术者经验、设备条件和对术中精细解剖的要求。可以应用CUSA、Waterjet等先行肝实质离断再结扎离段血管与胆管；也可以应用Tissuelink、LigaSure、谐波刀、闭合器等同步行离段肝实质与脉管系统；还可以应用射频消融辅助肝切除技术先封闭血管与胆管后行肝实质离断。无论采用何种方法，应尽量选择规避大血管的肝切除层面；同时合理选择应用血流阻断的方法，在离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构。在无重要脉管结构的肝脏表浅区域可采用超声止血刀或PK刀等热凝固法直接离断肝实质。在肝门区和重要脉管的行程附近可采用有助于精确解剖和控制出血的超声解剖刀和水刀等精密器械联用电凝离断肝实质。
3.精准肝切除的技术进展
肝切除是目前最成熟有效治疗原发性肝癌的首选方式。肝脏外科在百年演进历程中，经历了楔形肝切除、规则性肝叶切除、不规则局部切除、解剖性肝段切除等发展阶段，目前则进入“精准肝切除”时代。精准肝切除要求既保留有功能的肝脏，又切除足够范围的病灶，这一观点正在被日益广泛的接受。传统的肝切除术主要是在全入肝血流阻断后进行钳夹指碎法切肝并对拢缝合肝创面，操作相对粗糙，有一定的盲目性，确保安全的切缘有局限性。
而规则性肝切除预先解剖出相应半肝或肝叶的血管蒂并阻断，以肝脏表面缺血分界线确定切除区域。但是肝段的肝蒂位置深在，对某一段的规则性肝切除，往往难以在肝组织切开前解剖出来，此外，一般仅能达到控制2～3级分支的肝血管蒂，难以精确到某些肝段或肝段组合。精准肝切除在技术上要求对肝内血管及胆管系统进行解剖，并加以准确、可靠的处理。
与传统手术方法的对比尽量减少术中出血是精准肝切除的基本要求。因为精准肝切除要求要对肝切除区的每一处血管，每一处胆管都要做到精细处理，并且尽量减少大块缝扎断面组织，最大限度地减少出血和胆瘘的概率，虽然操作时间有所增加，但是因其避免了对肝粗暴牵拉和挤压，所以残余肝术后损伤概率减少。选择性半肝血流阻断还可以显著减轻残肝的缺血再灌注损害，对于有肝硬化病变背景或残肝功能性体积较少的患者尤其重要，而且肝门阻断下肠道菌群移位的发生也可得以避免，并且由于阻断彻底，时间不受限制，所以断肝及残面处理起来也更从容，使术后胆漏、肝周积液、出血等并发症发生率大大下降。
精准肝切除组术中出血量要明显低于传统手术组，但总手术时间略有延长。这种手术时间长，但损伤小的手术更符合外科手术的基本原则。总之，精准肝切除崇尚患者生活质量为基础的人文医学理念，通过临床多方面的研究实践，充分证实了其先进性、实用性，越来越受到现代外科领域的重视；纵然有其局限的一面，但肯定能够逐步在临床发挥重大作用。
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