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异地医保联网时代医院的问题与应对措施

发表时间：2020/7/23 来源：《医师在线》2020年4月8期作者：李凌

[导读] 异地医保联网时代医院的问题与应对措施

李凌
（江苏省泰州市人民医院；江苏泰州225300）
摘要：随着全球信息化的快速发展，互联网技术的应用得到了大面积推广，信息时代的到来不仅推动了网络行业的兴起，而且为许多社会性工作带来了便利。当前我国的异地医保，医改等医院工作都应用到了互联网技术，同时，异地医保联网政策也得到了若干医院的大力推行。本文就目前异地医保联网现状进行分析，针对这一政策展开探讨。
关键词：异地安置;风险;医保查房成本
一、异地医保联网时代医院存在的问题
1. 使医保部查房验证的人力成本提高
    对于骗保诈保现象，三级医院将实行“一票否决”制度。这个制度的存在提高了异地医保直接结算的效率，并且将医保的部分工作内容交接给了患者就诊的所在医院。但是，这个制度使得有些人会趁机骗保，办理过程中，一旦有任何疏漏，就会使不法分子钻空子。因此，医院的医保部门不得不对医保办理工作加大审核力度，增加审核人手，从而切实了解并验证病人的住院信息，确保病人的报销费用在医保范围内。
2.异地直报带来了十分大的资源损耗
    由于现在是医保执行的初级阶段，许多人对当地的医保政策还不是十分了解，再加上医保政策随时处于动态变化之中，这就要求工作人员要对各地的医保政策熟记于心。从“药品目录”，“耗材目录”，“诊疗目录”的可适性来看，病人的治疗费用是否属于医保的报销范围，到底是按照规定，即按报销地目录，还是按照参保地比例及政策来报销，这都是无疑给医院带来了十分大的负担。因为各省各地的参保制度不同，那么就诊医院就需要让病人出示纸质明细，发票复印件等证明材料，实际上，这个过程无疑增加了医院的资源损耗。
3　异地医保联网政策缺乏统一性
当前我国医保施行状况缺乏统一，是由市级或县级进行统筹规划，但是每个统筹地区医保政策却出现不统一的情况，医疗待遇情况也会有很大差别，从而导致一滴医保联网政策难以顺利进行，会遇到政策统一性的问题。在政策缺乏统一性的情况下，医保项目结算过程十分复杂，从起付线到封顶额度等一系列资金的计算也会出现很大的困难。
二、异地医保联网时代医院的应对措施
1.利用互联网建立骗保人员信息库
　　针对异地医保加大医保部门人力成本的问题，医院相关部门可以从以下两个方面开展工作。一方面，从我国整体的医疗事业来看，国家在制定医疗保障制度时，应加大对医保失信的处罚力度，从根本上，震慑人们以身犯法的想法，从而减轻医院核实患者身份的人力成本，将骗保诈保人员信息通过联网录入，这样就会产生一个信息库，方便各地调取信息。另一方面，从医院内部来看，医院也可以制定诈保骗保的惩罚制度，由每位医生亲自对自己的病人信息进行联网录入，确保患者信息真实，一旦发现有不实信息，存在诈保骗保行为的，上报到医保部门，有相关工作人员对其进行行政处罚。

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2.利用互联网技术录入并调取参保人员信息
　　异地医保直报造成了医院人力资源的严重损耗，因此，应该又省级人社部分向全体医保参保人员进行统计整理，整理过后，将全部信息给医院的医保部门，医保部门通过互联网，将参保人员信息录入医院计算机系统中，方便以后调取医保信息。在制定医疗政策过程中，尽量让全省的医保政策保持一致，不论在省内的哪所医院就诊都可以享有同等医保政策。这样，节省了医院的人力成本，并且对于经济发展快速以及医保制度福利高的地区的人来说，都可以享有同等医保政策。这样，即使有些地区对医保政策做了细微调整，也会依照全省大医保方针进行调整，这样使医保问题简单化、统一化，增加医保项目结算效率。
3.利用互联网由省级相关部门直接监督地级医保
　　异地医保直报给医院带来了相应的垫款压力，虽然患者的就诊资金压力得到了缓解，但这部分压力转移到了医院身上。针对这一问题，就可以利用互联网技术，通过已参保的联网信息，由省级医保统一拨款给各地级就诊医院，或由参保地直接付款给就诊医院，这样省去了医院垫付资金的过程，使医保部门的报销速率得到了显著提升，而且还降低了医院垫款压力。同时，由省级医保直接拨款给地级医院的过程，不仅是一个惠民过程，而且是一个相互监管的过程，省级医保部门对地级医院的医保实现了资料共享，便于管理医院的医保数据。而且由于省内各地区经济发展不平衡现象，其医院规模，设备，医疗技术也是天差地别，在解决医院垫款压力大的问题上，也应该制定一些更有利于当地人们利益的政策。
4.利用互联网信息传送减少不必要的成本开销
　　由于医保报销资料需要有地级医保部门向省级医保部门传送，通常都会通过邮寄纸质证明材料的方式，那么，这过程必然会因为路途遥远造成报销速率降低。为解决此问题，就可以由地级医保部门保留纸质版医保证明，转而利用互联网技术，将患者医保证明进行网络上传，这样省级医保部门就可以通过互联网平台对资料进行查阅。而且，目前我国倡导无纸化办公，这一措施也是响应国家号召，将纸质版医保证明上传到互联网上，增加了其保存年限，在需要时也可以及时调出来，实现快速化就医，降低了邮寄资料的人力成本与物力成本。
三、结语
　　医保问题不论大小，都关乎这人民大众的切身利益，受到人们的密切关注与监督。从医院的角度来看，若想更好地提高患者就诊效率，医保处理效率，那么就必须不断完善医保部门工作。针对医保患者信息不完善，医保政策不统一，互联网技术不成熟等问题，医院相关部门应加大对医保工作的管理。如对医保工作出台相应的医保管理措施，建立统一的医院互联网系统，实现各部门资料共享。通过平衡患者，医院，医保三者关系，从而使异地医保联网的价值得以体现，更好地为人民服务。
参考文献
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