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乳腺癌保乳手术的要点

发表时间：2020/7/23 来源：《医师在线》2020年5月10期作者：杜宗志

[导读] 乳腺癌保乳手术的要点

杜宗志
（南部县人民医院；四川南充637300）

　　乳腺癌是癌症高发病症之一，在临床治疗上是临床上常见的恶性肿瘤，现阶段主要治疗方法是手术切除。十九世纪以来（恩)切除乳房根治术一直是最为普遍的乳腺癌治疗手段，但是对于患者来说，切除乳房是不愿意被接受的。因此，在切除肿瘤，有效治疗病情的同时保留乳房是乳腺外科医生一直在探索的问题。随着社会的不断发展，经济越来越发达，女性对于美观的追求也越来越高，乳腺癌患者对传统乳房切除根治手术的不满也越来越突出，因此，现代医疗技术的发展过程中在不断探索更好的治疗方法。保乳手术及前哨淋巴结活检术的诞生就是在这一背景条件下的，这是一种全新的、效果很好的治疗手段，有效解决了患者对切除乳房的排斥心理。根据多个临床实验证明，乳腺癌其实是一种全身性的疾病，对于原发灶和区域淋巴结的处理并不会对患者的生存率造成影响。因此，在乳腺癌的临床治疗中经历了由小到大再到小的过程，即从局部切除到根治术、扩大根治术、保留胸大肌和（或）胸小肌的改良根治术最后到保乳手术的变化。这个手术方法是根据乳腺癌生物学特性为指导的，将局部和全身治疗结合在一起，大大提高了临床上患者的乳房保留率和生存率。
　　
　　一.保乳手术的特点
　　根据现阶段国际入通过的上临床中心上万利保乳手术的临床总结，保乳手术需具有以下几个特点:1.单个肿块；2.肿块小于两厘米到三厘米3.肿块切除应距正常组织一厘米以外及四周切缘阴性；4.腋窝淋巴结阴性；5.肿块不靠近乳头，肿瘤距乳晕边缘大于或等于两厘米；6.患者及其家属都可以理解手术风险并同意保乳手术；7.乳腺钼靶X线片显示无肿块外钙化灶；8.术前辅助检查证实无远处转移病灶。
　　
　　二.保乳手术的禁忌
　　1.患者有患有活动性结缔组织病、尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险；2.患者正处于妊娠或哺乳期；3.患者的病症为多中心、多灶性乳腺癌；5.肿瘤位于乳晕及乳晕旁2cm的环形范围内；6.患者的肿瘤直径大于三厘米；7.乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶。
　　
　　三.保乳手术后的治疗阶段
　　对于做过保乳手术的患者，医生要根据患者术后的病情制定接下来的治疗方法。如果患者需要化疗则每三周或者四周一次，需进行四到八次。化疗结束后必须进行放疗一次。

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根据免疫组化情况，决定是否进行内分泌治疗，如三苯氧胺或法乐通口服五到十年，根据Her-2情况及疾病分期分型决定是否应用分子靶向治疗。同时医生要告知患者如何进行自我检查和定期回访，检查包括肝B超，胸片，双侧锁骨上及腋窝淋巴结，对侧乳腺，一旦有要复发的迹象，要立刻进行活检，如果确认已复发也则需要对患者进行改良根治术。
　　
　　四.保乳手术后的放疗
　　因为乳腺癌在乳腺里是多个中心的，所以即使切除了肿瘤，乳房恩腺癌复发率仍然很高，有百分之三十到百分之四十的可能性，在进行术后放疗也可以降低至百分之五到百分之十。因此,保乳综合治疗的关键在于术后放疗。但要选择好适应症和放疗部位。在乳腺癌的早期治疗中，肿瘤大小和乳房大小是对治疗效果的重大因素，如果患者的乳房比较小，那么T1或T2肿瘤在手术后都可能会（完）造成乳头歪斜，影响美观。在手术前利用放疗化疗可以缩小肿瘤，在之后对肿瘤单独切除，可以有效帮助中期甚至是晚期的患者保留乳腺。肿瘤发生在内侧象限(内上和内下)或乳头区的内乳淋巴结转移的概率是外侧象限肿瘤的两倍甚至更高。而腋下淋巴结转移与否是决定照射内乳区的另一关键因素，即使是较小的外侧象限肿瘤(T1、T2)，腋下清扫阳性者其内乳区受累的可能性达百分之十七，因此内乳区也应该照射，而腋淋巴结常规清扫后一般不再照射该区。因为腋下的乳腺癌复发率比较低，而且术后若接受照射导致的淋巴水肿率可能超过百分之八十。腋顶区照射应被包括锁骨上区的照射野中，根据临床情况，需要的话可在背后再加一照射野以补足腋顶处剂量。只要T2以上肿物位于乳腺上象限(内上或外上)，无论腋下淋巴结是否是阳性，都应照射患侧锁骨区。对于那些肿瘤较大的T2患者也应照射锁骨区。
　　
　　五.早期乳腺癌保留乳腺手术后放疗和化疗的顺序
　　5.1传统的方法一般采用现先放疗后化疗将保乳手术和放疗当成一个整体治疗来进行，把局部和区域淋巴结的控制作为重点观察，但是这种方式可能会导致远地处转移和影响化疗的剂量。
　　5.2先化疗后放疗，这个方法以控制全身转移为重点，可以降低死亡率但是它的治疗时间延长至六个月甚至更长，而且有可能导致局部复发率上升，增加副作用影响美观。
　　5.3将放疗和化疗结合在一起，这个方法分为一次化疗一次放疗相结合和同时进行放疗和化疗，但是它目前在临床中的应用比较少，有些人还认为这个方法的治疗效果不明显。
　　
　　六.结束语
　　综上所述，现阶段对于早期的乳腺癌患者（一般）可采取保乳手术的方式进行治疗，但仍需结合患者综合身体情况，根据病情来具体判断。