杨立健 黄月龙 黄鑫 柯伟宁 陈秀秉通信作者
（钦州市第一人民医院；广西钦州 535000））
【摘要】目的 探讨使用一次性水压灌肠包联合丙泊酚治疗小儿肠套叠的临床效果。方法 选择肠套叠患儿84例为研究对象。根据治疗方法将患儿分为观察组（47例）和对照组（37例）。观察组患儿采用一次性水压灌肠包灌肠联合丙泊酚治疗，对照组患儿采用空气灌肠法治疗。记录两组患儿肠套叠复位成功情况、短期复发情况、复位时间、住院费用、住院时间及治疗期间并发症发生情况。结果 观察组患儿的复位成功率高于对照组，短期复发率低于对照组，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组患儿的复位时间短于对照组，但费用高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗期间，两组患儿均未发生并发症。结论 一次性水压灌肠包联合丙泊酚灌肠法治疗小儿肠套叠疗效确切，复位成功率与空气灌肠法相仿，且复位时间更短，无射线危害，值得临床应用推广。
【关键词】 小儿肠套叠；水压灌肠包；空气灌肠；丙泊酚；临床效果
Clinical effect analysis of disposable water pressure enema package combined with propofol on intussusception in children
YANG Li-jian1, HUANG Yue-long 1,HUANG Xin 1,KE Wei-ning1, CHEN Xiu-bing2*
1General Surgery Department of Gastroenterology The First People’s Hospital of Qinzhou, Qinzhou 535000, Guangxi, China
2Department of Gastroenterology The First People’s Hospital of Qinzhou, Qinzhou 535000, Guan
gxi, China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of disposable water pressure enema combined with propofol on intussusception in children. Methods Eighty-four children with intussusception were selected and divided into observation group (47 cases) and control group (37 cases) according to the treatment method. In the observation group, the children were treated with disposable water pressure enema combined with propofol, while in the control group, the children were treated with air enema. The success of intussusception, short-term recurrence, reduction time, hospitalization cost, hospitalization time and complications during treatment were recorded and compared between the two groups. Results The reduction success rate of the observation group was higher than that of the control group, and the short-term recurrence rate was lower than that of the control group, but the difference was not statistically significant (P>0.05). The reduction time in the observation group was shorter than that in the control group, but the cost was higher than that in the control group (P<0.05). There was no significant difference in the hospitalization time between the two groups (P>0.05). No complications occurred in either group during the treatment period. Conclusion The treatment of intussusception by single-use water pressure enema and propofol enema is effective, the success rate of reduction is similar to that of air enema, and the reduction time is shorter with no radiation harm, which is worthy of clinical application and promotion.
【Keywords】 Pediatrc intussusception; Water pressure enema bag; Air enema; Propofol; Clinical effect
肠套叠是临床上常见的小儿急腹症，发病年龄多在3个月至3岁儿童，尤其是5～9个月婴幼儿[1]。临床表现为阵发性腹痛、呕吐、腹部包块等症状，起病急、病情进展快，如不能得到及时有效的治疗可造成肠梗阻、肠穿孔、肠坏死，严重者可导致患儿死亡[2]。目前临床上治疗小儿肠套叠的常用方法有空气灌肠以、水压灌肠、开腹手术及腹腔镜手术[3-4]，以上方法均得到较好疗效，因辐射的危害、手术对机体的创伤较大，国内多家医院采取了以水压灌肠为主要的治疗方法治疗小儿肠套叠取得明显的疗效。在水压灌肠过程中，患儿的疼痛哭闹剧烈，污染操作室、复位的时间长等问题仍然存在，为寻找更好的治疗方法，笔者对84例患儿进行了分两组进行了观察分析，现将结果报告如下，以期提供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018年2月至2019年2月在本院小儿外科住院治疗的肠套叠患儿84例为研究对象。纳入标准：（1）符合小儿肠套叠的相关诊断标准[3]：①患儿阵发性哭闹闹，有便血、呕吐、腹痛等症状；②腹部可触及稍活动的香肠样肿物，质地稍硬；③超声检查长轴切面显示“套筒征”，短轴切面显示“同心圆征”。（2）意识清醒、发病时间<48h。（3）家属对本研究内容知晓并签署知情同意书。排除标准：（1）严重并发症如肠坏死、腹膜炎等；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍；（4）对本研究所使用药物过敏者。根据复位方法将患儿分为观察组（47例）和对照组（37例）；观察组采用水压灌肠治疗，对照组采用空气灌肠治疗。观察组患儿男34例，女13例；年龄3月~7岁5月，平均（2.55±1.86）岁；肠套叠包块位置：右侧腹腔40例，左侧腹腔5例，上侧腹腔2例。对照组患儿男26例，女11例；年龄5月~8岁，平均（2.31±1.73）岁；肠套叠包块位置：右侧腹腔31例，左侧腹腔3例，上侧腹腔2例，膀胱后方1例。两组患儿性别、年龄、肠套叠包块位置、发病时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患儿均给予常规对症处理，如补液纠正水电解质紊乱、解痉、胃肠减压、抗感染等。
1.2.1观察组 手术室内采用超声引导下使用一次性水压灌肠包（益兴达）水压灌肠治疗。仪器为彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5~9.0MHz。联合给予丙泊酚静脉滴注麻醉。患儿取平卧位，头偏向一侧，肛门、肛管处涂抹石蜡油润滑后，将Foley管缓慢插入4~6cm，向导尿管气囊内注入37℃生理盐水或空气20~30mL。将Foley管一端连接一次性水压灌肠包压力计。彩超明确套叠处，以60~120mmHg压力注入37℃生理盐水，注水最大压力不超过120mmHg。灌肠过程中，B超图像上可见生理盐水逐渐充盈结肠，呈“半岛征”及“杯口征”；当肿块逐渐向右下腹移动并消失，B超图像显示为“类葡萄征”或回盲瓣呈“蟹爪样”运动，提示肠套叠复位成功。如患儿肠套叠一次复位不成功，且经B超检查显示无套入肠管坏死，可在水压灌肠的同时辅以腹部拟肠蠕动方向按摩。对于仍不能复位成功者，需行外科手术治疗。
1.2.2对照组 静脉注射0.02mg/kg阿托品+2mg/kg鲁米那，患儿麻醉镇静后进行胸腹透视，了解患儿是否存在游离气体、肠梗阻、梗阻部位及程度。患儿取左侧卧位并固定好体位，在患儿肛门、肛管处涂抹石蜡油，将Foley 管插入肛门，另一端与灌肠整复仪连接，插入深度保持在4～6 cm，选择50 mL注射器将20~30mL空气注入到气囊内，压力维持在10~14mmHg，并且在灌肠复位过程中避免导管从肛门脱出。启动灌肠整复仪，以60mmHg的压力慢慢将空气注入结肠后，将压力调节为60~90mmHg，最大压力不超过120mmHg。在空气灌入的同时，对患儿腹部进行逆肠蠕动方向推压肿块，辅助复位。在X线透视下，当肿块由远端向结肠近端逐渐移动，大量空气进入小肠，并迅速扩散至左中、下腹肠曲时，腹部包块消失，临床症状缓解，提示肠套叠复位成功。复位成功后继续维持肠内压5~10s，避免复位不全，确保完全复位后缓慢排出肠腔内气体。复位未成功者，需行外科手术治疗。复位未成功者，需行外科手术治疗。
1.3复位成功标准 超声消失，无肠穿孔声像图表现；拔出Foley管后排出大量臭气和粘液血便；腹部触诊平软、包块消失。患儿无哭闹，精神平静。
1.4观察指标 （1）两组患儿肠套叠复位成功及短期复发情况；（2）两组患儿复位时间、住院费用及住院时间；（3）两组患儿治疗期间的并发症发生情况。
1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患儿的复位成功率、短期复发率比较 观察组患儿的复位成功率高于观察组，短期复发率低于对照组，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。
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2.3两组患儿的并发症发生情况 治疗期间，两组患儿均未出现肠粘连、肠穿孔、腹腔感染等并发症。
3 讨 论
肠套叠指部分肠管痉挛进入邻近远端肠管的内部形成套叠的现象，是儿童常见的急腹症[5]，近年来发病率呈逐年升高的趋势[6]，其临床症状有阵发性哭闹、腹痛、呕吐、血便以及“果酱样”便等[7]。目前，肠套叠的病因尚未完全清楚，可能与儿童的胃肠功能不健全，肠道蠕动的调节尚未成熟，食物、炎症、细菌毒素等因素引起的肠道蠕动节律紊乱、异常有关。有研究结果显示，肠蠕动节律的紊乱是儿童肠套叠的重要始动因素[8]。急性肠套叠是最常见的小儿肠套叠类型[6]，其病情进展快，可造成患儿肠穿孔、肠坏死，甚至死亡[4]。肠套叠的超声检查影像上可见典型的“同心圆征”。早期诊断、治疗对改善肠套叠患儿的预后尤为重要。
目前，临床上治疗儿童肠套叠首选非手术的治疗方式，但已经发生肠穿孔、腹腔感染等严重并发症的患儿除外[9]。空气灌肠以及B超监视下水压灌肠均为非手术治疗的常用方法[10-12]。有文章分析表明[13]，利用空气灌肠复位治疗小儿肠套叠的成功率为49.3%～95.8%，穿孔率为0.4%～2.1%，复发率为2.8%～14%；而水压灌肠法的成功率为48%～96.5%，穿孔率为1%～11.1%，复发率为0%～11.1%。空气灌肠治疗与水压灌肠治疗小儿肠套叠的治疗效果及并发症相当，空气灌肠因操作简单，目前在国内仍然占据主流，但辐射危害不可忽略，据报道X线透视下辐射量远远大于普通DR、CT检查，大剂量的辐射对于儿童的甲状腺、性腺以及血液系统的影响是巨大的[14,15]，水压灌肠恰恰是无辐射的治疗，我们的两组数据均提示其安全性及有效性。有研究表明[16]，第一次灌肠复位后，复发率约为15.7%，而第二次、第三次、第四次复位后，复发率分别达到37.7%、68.4%、100%。Simon等[17]研究认为，水压灌肠法是复位肠套叠的首选保守治疗方法，因为它安全、有效，避免了辐射暴露的风险，对于难复位者或复套者可以反复多次操作，既有效又可重复。我们在临床实践中也表明，不管是医生还是患儿家属，不管是第一次复位还是反复复位，均更愿意选择没有X线辐射的水压灌肠。
本研究中从人文关怀的角度出发，观察组联合应用了丙泊酚，丙泊酚在空气灌肠中的使用安全性已经证实[18]，但在水压灌肠方面报道较少。通过对比结果显示，观察组患儿的复位时间短于对照组，复位成功率高于对照组，短期复发率低于对照组，但差异均无统计学意义；同时，治疗期间两组患儿均未出现并发症，提示两种治疗方法的安全性、治疗效果均较好，与Flaum等[19]的研究结果相似。灌肠过程中，随着压力的上升，患儿腹痛逐渐加剧，烦躁哭闹不止，使用丙泊酚后，整个过程患儿平静，压力容易上升至设置点，并得到良好的维持，有利于套叠肠管的复位，同时也缩短了复位的时间，联合丙泊酚不仅安全而且更人性化。
灌肠治疗引起患儿复套的原因可能是空气或者生理盐水对肠黏膜的屏障功能造成破坏，从而诱发回盲部水肿，形成复套[10]。Lee等[20]认为，第一次诊断肠套叠时患儿年龄>1岁，且无感染史，视为复套的独立预测因子。我们应用水压灌肠包后，术中对压力的把控更加精准，复位时效性大大增强，且操作过程更显人性化，副作用更小。尽管Ko等[21]认为在超声引导下对肠套叠进行灌肠复位，是否镇静对复位成功率没有影响，但在临床治疗肠套叠中镇静麻醉还是被广泛应用，以提高复位成功率。Purenne等[22]的一项研究报告称，与使用镇静剂复位灌肠相比，使用全身麻醉时，复位成功率从72%增加到90%。我们研究也表明，采用丙泊酚的优点：其一，在静脉麻醉下，腹肌松弛，肠套叠易于复位，复位时间短时效性较佳。其二，对于多次复套的患儿，在复位成功后继续维持肠内压5~10s，避免复位不全，彩超监视下确保完全复位后缓慢排出肠腔内液体。其三，我们在手术室内进行所有操作，有麻醉师及手术护士密切配合，对于病情相对较重、不能复位的患儿，可以直接加深麻醉下行开放腹部手术或腹腔镜手术，为肠套叠的治疗赢得了宝贵的时间。但丙泊酚使用的缺点仍需重视，用药后呕吐反射减弱或消失，易导致误吸，我们观察组中出现两例呕吐误吸，经积极抢救后脱离危险，因此丙泊酚麻醉下水压灌肠复位需要禁食6小时，如有腹胀者，术前应置胃管引流减压，术中注意预防呕吐误吸，做好防范措施，减少吸入性肺炎的发生。
我们使用一次性灌肠包，联合丙泊酚麻醉下水压灌肠在手术室内操作，从院感管理的角度来讲是非常值得提倡的，空气灌肠，因压力管道共用，无法消除交叉感染的潜在影响，是术后感染的危险因素，尤其是在压力升高，肠管壁扩张变薄时更容易发生肠道细菌移位入侵，手术室不仅提供了良好的消毒环境，而且抢救设备齐全，因此在手术室内使用一次性水压灌肠包联合丙泊酚治疗肠套叠避免交叉感染，且有充足的保障措施，是更加安全的，易为患儿家属所接受。但丙泊酚麻醉需要麻醉师及手术室护士配合，需要心电监护、吸氧等，增加了人力、物力，且一次水压灌肠包目前属于自费项目，造成整体住院费用升高，增加了住院的经济负担。
综上所述，联合丙泊酚的水压灌肠法与普通的水压灌肠法治疗小儿肠套叠的疗效相当，但丙泊酚麻醉下水压灌肠治疗的复位时间短，时效性更好，复位效果更肯定。对于有无痛要求的或病情相对较重的患儿可以优先选择在手术室内行丙泊酚麻醉下水压灌肠治疗。本研究的样本量较小，可能存在偏倚，应在今后进一步扩大样本量观察两种整复治疗方法的安全性及患儿的预后情况，以期为肠套叠患儿选择更合理的治疗手段提供参考。
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