袁婷 李奇
（南京江北人民医院 神经内科；江苏南京210000）
摘要：目的 探究ApoE基因多态性对急性缺血性脑卒中患者口服阿托伐他汀降脂效果的影响。方法 纳入2018-2019年我院住院病人中急性缺血性脑卒中合并高脂血症的患者共300人，均予以阿托伐他汀20mg治疗6周，比较治疗前后患者血液中TG、TC、LDL的含量变化，并分别测定入组患者ApoE基因型，分析患者血液中血脂水平与ApoE基因多态性的相关关系。结果 基因型为E3/3的患者治疗前血脂水平与基因型为E3/4的患者比较，差异不具有统计学意义，治疗后，两组血脂水平（TG、TC、LDL-C）差异具有统计学意义，治疗后，两组患者血脂降幅差异具有统计学意义。结论 ApoE基因多态性影响急性缺血性脑卒合并高脂血症患者降脂效果。
关键词 ApoE基因多态性 阿托伐他汀 急性缺血性脑卒中
Effect of ApoE gene polymorphism on the efficacy of atorvastatin in patients with acute ischemic stroke
Qi li1 Ting Yuan1
Department of Neurology Nanjing Jiangbei People’s Hospital，Nanjing Jiangsu Province 210000
Abstract: Objective To investigate the effect of ApoE gene polymorphism on the lipid-lowering effect of oral atorvastatin in patients with acute ischemic stroke. Methods A total of 300 patients with acute ischemic stroke and hyperlipidemia were enrolled in our hospital in 2016. All patients were treated with atorvastatin 20 mg for 6 weeks. The levels of TG, TC and LDL in the blood of patients before and after treatment were compared. The ApoE genotypes of the enrolled patients were measured, and the relationship between blood lipid levels and ApoE gene polymorphism was analyzed. Results The pre-treatment blood lipid levels of patients with genotype E3/3 were not statistically significant compared with those with genotype E3/4. After treatment, the differences in blood lipid levels (TG, TC, LDL-C) between the two groups were statistically significant. After learning, the difference in blood lipids between the two groups was statistically significant. Conclusion ApoE gene polymorphism affects the lipid-lowering effect in patients with acute ischemic stroke complicated with hyperlipidemia.
Key words ApoE gene polymorphism atorvastatin acute ischemic stroke
脑卒中是严重的脑血管系统疾病，目前已成为我国国民第一位的死亡原因，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高的特点，同时，严重影响患者劳动能力，给患者家庭带来较大经济负担。高脂血症是心脑血管疾病的重要危险因素[1]，调查发现，我国人民平均血脂水平呈逐渐上升趋势[2]，降低血脂水平可以有效降低心脑血管事件发生率[3]。他汀类药物，是目前临床使用最广泛的降脂药物，他汀通过抑制内源性胆固醇合成限速酶还原酶，减少内源性胆固醇合成，达到降脂效果。研究发现，他汀类药物降脂作用存在明显个体差异，甚至可达70%[4]。
载脂蛋白E（ApoE）参与人类外源性胆固醇和内源性甘油三酯的转运[5]，ApoE是血清中主要载脂蛋白之一，ApoE存在3中异构体：E2、E3、E4，分别由ε2、ε3、ε4等位基因编码，研究发现人类载脂蛋白E（ApoE）基因多态性与血脂水平存在相关关系[6]，可能与ApoE的异构体与受体结合能力不同有关。本研究旨在探究急性缺血性脑卒中患者ApoE基因多态性分布特征，分析急性缺血性脑卒中患者他汀降脂治疗效果与ApoE基因多态性的关系，为急性缺血性脑卒中患者个体化降脂治疗，提供更可靠依据。
资料与方法
1.研究对象
本研究选取2018年 1 月 1 日至 2019年12 月 31 日首次在南京江北人民医院住院治疗的急性缺血性脑卒中合并高脂血症患者300 例，其中男 165例,女 145 例。
2.入组标准：
2.1急性缺血性脑卒中诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中急性缺血性脑卒中诊断标准：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。
2.2高脂血症诊断标准参考2016年《中国成人血脂异常防治指南》中关于高脂血症的诊断标准：TC≥6.2mmol/L，TG≥2.3mml/L，LDL-C≥4.1mml/L。符合上述条件之一即可确诊高脂血症。
3.排除标准：
（1）存在合并肝功能、肾功能不全的患者；（2）合并与恶性肿瘤、病毒性肝炎的患者；（3）存在心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者；（4）合并糖尿病及对阿托伐他汀过敏的患者。
4.标本采集
4.1所有入组患者均采集治疗前和治疗6周后清晨空腹肘静脉血液3ml，离心机1500G离心15分钟后留取上层血清。
4.2采取酶比色法检测血清中TG、TC含量，直接清除法检测血清中HDL-C及LDL-C的含量。
4.3入组患者均服用立普妥（阿托伐他汀钙片20mg 每晚1次）降脂治疗，共服用6周。
4.4采用聚合酶链式反应限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）方法检测ApoE基因多态性，使用DNA提取试剂盒（DP348-03，天根生化科技有限公司）提取DNA，采用聚合酶链式反应扩增ApoE基因，上游引物：GTTGCTGGTCACATTCCTGG，下游引物：GCAGGTAATCCCAAAAGCGAC。具体循环设置为：95℃5分钟，1个循环；95℃1分钟，62℃1分钟，72℃1分钟，30个循环；72℃5分钟，1个循环。使用限制性内切酶HhaI进行酶切，采用电泳验证酶切产物。采用Trizol法提取血液细胞总RNA，用超微量分析仪检测提取的RNA浓度，采用试剂盒（Takara,RR037A）进行反转录得到cDNA，实时荧光定量PCR（qPCR）进行扩增，ApoE mRNA的相对表达量采用ApoE与内参GAPDH mRNA的拷贝数比值表示。
5.数据处理
运用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料采用x ±s表示，独立样本均数检验采用t检验，双侧检验P＜0.05为差异具有统计学意义。
6.检测指标
分别检测入组患者治疗前后血液中TC、TG、LDL-C的含量。
结果
入组患者中平均年龄(56.3 ±6.12) 岁,BMI指数（24.5±3.4）kg/m2，总胆固醇( TC ) ( 7.37 ±0.69 )mmol/L，甘油三酯（TG）（2.55±0.36）mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（4.96±1.02mmol/L）。
本次研究发现，6种ApoE基因多态性的分布为：2/2（1.6%），2/3（3.7%），2/4（3.0%），3/3（60.7%），3/4（29.3%），4/4（1.6%）。由于纳入本研究的ApoE基因型为2/2、2/3、2/4、4/4病例数较少，本研究不做重点分析，仅对基因型为3/3（组1）、3/4（组2）的患者进行统计学分析。
口服阿托伐他汀治疗前，组1、组2 TG、TC、LDL-C水平差异均不具有统计学意义（见表1），经口服阿托伐他汀6周后，两组患者血脂水平均明显下降，治疗后，两组之间比较TG、TC、LDL-C的水平存在差异，差异具有统计学意义，比较两组治疗后TG、TC、LDL-C的降幅，差异均具有统计学意义（见表1）。
讨论
他汀药物个体间的差异主要受到药物吸收、分布、代谢、排泄的影响。位于细胞膜上的转运体被发现存在基因多态性，进而进一步影响他汀药物疗效，载脂蛋白E（ApoE）是人类外源性胆固醇和内源性甘油三酯的重要转运蛋白[5]，ApoE基因与血清胆固醇水平存在相关关系， ApoE基因多态性在胆固醇个体化差异的因素中占14%-16%[7; 8]。ApoE基因频率的差异可能与地域、种族相关，与性别无相关关系[8]，因此国内外针对ApoE等位基因的研究结果，存在一定差异[6]。ApoEε2等位基因对颈动脉粥样硬化患者颈动脉斑块易感性以及降低低密度脂蛋白具有保护作用[5]。目前针对ApoE基因多态性与血浆甘油三酯水平的关系，尚不明确[7; 9]。研究认为ApoE是高密度脂蛋白的成分，在对抗动脉硬化作用中扮演重要角色，结果发现ApoE水平可以预测女性心血管疾病风险，男性则不然[10]。ApoE的三种异构体可形成6中表型，包括：ApoE2/2、ApoE3/3、ApoE4/4、ApoE2/3、ApoE3/4、ApoE2/4。研究发现，在正常人群中，ApoE3/3发生率最高，ApoE2/2、ApoE4/4、ApoE2/4发生率最低[11]，国外研究发现ApoE3/3型患者，经他汀治疗，TC、LDL-C下降水平较其他表型的患者更为显著[12]。
表1 急性卒中合并高脂血症患者不同ApoE基因型对他汀降脂效果的影响
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本研究共纳入患者300例急性缺血性脑卒中患者，其中ApoE基因型3/3（182例）为最常见类型，ApoE基因型为2/2、4/4为较少见类型，本研究中仅发现共10例。基因型为E3/3的高脂血症患者，经口服阿托伐他汀治疗后，TC、TG、LDL-C水平均明显下降，差异具有统计学意义，可能提示尽管ApoE基因型3/3的患者可能更易发生急性缺血性脑卒中，但该基因型的患者口服他汀降脂效果更好。
由于ApoE基因多态性，部分基因型频率过低，本研究纳入病例中，仅E3/3、E3/4两种基因型可进行统计学分析，其他基因型由于纳入病例过少，未纳入统计学分析，因此对其他基因型患者血脂水平受阿托伐他汀影响因素尚不明确，未来将进一步扩大纳入病例数，分析其他基因型患者降脂效果与基因多态性的关系，为急性缺血性脑卒中患者个体化降脂治疗，提供更多依据。
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