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超声引导下神经阻滞麻醉手术护理配合进展

发表时间：2020/7/23 来源：《医师在线》2020年5月10期作者：杨方兰

[导读] 超声引导下神经阻滞麻醉手术护理配合进展

            杨方兰
（四川成都三六三医院；四川成都610041）
　　　摘要：超声引导下神经阻滞麻醉因其操作的可视化，降低了盲目操作带来的相关并发症，在临床上广泛运用。此项技术的开展需要得到护理的配合，护士需要掌握此项技术的操作流程、配合要点及相关并发症知识，形成一套完整的护理流程，高效、规范的保证技术的开展。本文综述了护理配合要求、配合方法以及相关并发症。
　　　关键词：超声引导；神经阻滞；护理配合
　　近几年随着医疗水平及人民生活水平的提高，对医务人员技术水平及医院整体医疗服务水平提出了新的要求和挑战。提高患者的就医体验、患者满意度是医院综合服务水平的重要表现。术后快速康复是各大医院近几年发展的重点，而术后镇痛技术对患者快速康复有着重要的影响。麻醉作为手术中重要的医疗环节，发展日新月异。随着设备的不断更新、药物的不断研发，麻醉医师技术水平的提高，各种新型、联合麻醉方式广泛应用在外科手术中，术后镇痛技术也多样化。超声可视化技术在神经阻滞麻醉中广泛运用，而该项技术的发展很大程度上减少了复合全麻对机体带来的各项不良影响，是术后减少患者疼痛重要手段。同时超声引导下神经阻滞麻醉提高了神经阻滞的穿刺成功率，很大程度上提高了麻醉安全性及有效性，得到麻醉医生及外科医生的青睐。该项技术已广泛应用在外科各专业手术中，目前主要应用包括：超声引导下硬膜外阻滞、超声引导下颈肩部组织、超声引导下臂丛神经阻滞、超声引导下胸椎旁神经阻滞、超声引导下腰丛神经阻滞、超声引导下骶管阻滞、超声引导下坐骨神经阻滞等。神经阻滞麻醉对于患者术后镇痛有着重要作用，有效的术后镇痛管理能促进患者早期活动，改善呼吸功能，减少发生慢性疼痛的可能[1]。但该方法对医师要求极高，而国内起步较晚，缺乏完善的规范化护理流程与专业护理团队[2]。本文就目前该项技术护理配合要求、配合方法、相关并发症及发展方向等进行综述，为临床护理工作者提供参考。
　　 1、超声引导下神经阻滞麻醉护理配合要求
　　　患者均在B超下完成神经阻滞麻醉，常规监测患者生命体征、开放静脉通道，为保证操作的规范、顺利进行，要求配合护士熟悉神经阻滞麻醉的操作流程掌握配合要点，除常规准备用物外，对穿刺过程中可能发生的相关并发症应当识别其症状及发生后的应急处置，包括局麻药中毒、神经损伤等，准备好抢救所需的麻醉专科药物及器械。因其专科操作要求高，并且涉及到接台手术效率等，对护理人员的业务水平有着较高的要求。同时应掌握麻醉药物的作用及使用时间，按照医嘱准确给药。穿刺过程中协助麻醉医生完成各项操作，强化无菌技术观念，配合使用B超主机，能熟练掌握需要配合的要点，是保证穿刺顺利的重要基础。手术护理配合人员因手术开展需要进行的业务繁杂，做好充足的术前准备，合理安排各项操作的时间，防止护理不良事件的发生。
　　　2、超声引导下神经阻滞麻醉护理配合方法
   2.1阻滞前护理
   2.1.1患者评估 ①有研究表明，患者对手术和麻醉相关信息了解越多，对医疗服务的满意度就越高[3]。在查阅患者相关信息后为患者大致讲解手术配合中的注意事项以及进行操作的目的，让患者对手术过程有大致的了解并了解其中的意义及好处，争取得到患者的最大程度配合，并与患者建立其信任的关系。②记录患者病史有无药物过敏、意识配合状况、穿刺部位有无感染、破溃、肢体有无活动障碍等，并将信息与麻醉医生反馈，制定适合患者的麻醉方案。
   2.1.2设备物品的准备确保麻醉机、监护仪、B超机、神经刺激仪等处于备用状态，B超机位于医师观察方，对侧右前方。一次性耗材物品：神经穿刺针、无菌记号笔、无菌超声耦合剂、无菌超声探头保护套、消毒包等。抢救物品：气管插管包、吸引瓶处于备用状态以备抢救时使用
   2.1.3药品的准备阻滞前麻醉用药：丙泊酚、力月西等镇静、镇痛药；阻滞用麻药：罗哌卡因、利多卡因、注射用0.9%的氯化钠溶液；急救药品：肾上腺素、多巴胺、胺碘酮等，以防止麻醉过程中出现的低血压、局麻药中毒等。药物按照使用要求浓度和比例抽取，放于无菌盘内备用。
　　　2.1.4体位准备根据阻滞部位不同，协助患者配合麻醉医生摆放适宜穿刺的体位，充分暴露穿刺点，如椎旁神经阻滞，协助患者取90度侧卧位，双手抱膝关节，头尽量前伸靠胸，保持头、躯干在同意水平位，并向患者强调穿刺过程中不能移动，防止损伤其他组织，是保证穿刺成功的重要因素。
2.2阻滞中护理配合
　　　2.2.1阻滞前用药给予患者面罩吸氧，检测生命体征，给予适当的镇痛、镇静药，如丙泊酚、舒芬太尼等。给药一定要遵医嘱，并确认给药名称及剂量，并及时执行医嘱。区域神经阻滞中实施镇静的目的不仅在于增加镇痛效果，还要保障患者在整个手术中有较舒适的感受。镇静不能过深，以便阻滞过程中与患者的沟通进行效果判断，同时可避免深镇痛镇静下操作可能带来的神经损伤[4]。

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丙泊酚有镇静、抗焦虑的作用，患者入睡及苏醒较舒适，并且苏醒迅速，药物残余作用较小，苏醒质量较好，广泛应用在临床麻醉中。
　　　2.2.2神经阻滞消毒铺巾，以穿刺点为中心消毒范围15cm 以上，并按照无菌要求铺置无菌巾；传递B超探头，用无菌保护套进行包裹，并防止探头处气泡形成，影响成像效果。将无菌穿刺针传递与医生，进行局麻药配置，操作中严格无菌技术，将局麻药注射器与穿刺导管结合备用，投递无菌记号笔，选择合适的解剖穿刺点进行定位，在B超引导下进行穿刺，配合医生调节B超探头焦点、深度和增益强度以获得清晰的图像，寻找到合适的神经位置时遵医嘱推注麻醉药物，推药要缓慢、低压，在超声图像上可观察到一个弱回声团随著神经阻滞药物的推注而逐渐增大。在推药过程中询问患者感受，并多次回抽，防止药物入血，发生局麻药中毒，若出现有血应立即停止推注，并提醒麻醉医生观察针尖位置。
　　　2.2.3推药完毕后按压穿刺点片刻，促进药物吸收，防止药物外渗，然后用3M薄膜保护穿刺点，穿刺完成后30min内观察患者反应，有无局麻药中毒等症状，同时判断阻滞效果，若效果良好即可开始手术。
　　　3、超声引导下神经阻滞相关并发症的护理
　　　　3.1局麻药中毒的预防及护理超声引导下神经阻滞麻醉很大程度上减少了局麻药的使用量，在注射药物过程中应避开血管，反复回抽避免注射药物入血，避免神经周围血管处于高浓度局麻药中。但是局麻药的作用个体差异较大，并且在部分神经阻滞麻醉方式中常采用多个神经阻滞点进行，使用药物剂量较大，并且神经周围有丰富的血供，注药时回抽无血亦有可能短时间内局麻药大量注入导致局麻药中毒[5]。在超声定位下能将局麻药准确注射到目标平面，局麻药在富含血管的筋膜平面内扩散广泛可能导致药物迅速吸收[6]而发生局麻药中毒。局麻药中毒主要表现为兴奋、紧张、严重者出现惊厥或是呼吸抑制、嗜睡甚至是意识消失，不管是兴奋型或抑制性局麻药中毒都可以导致心脏骤停[7]。护理人员应能准确识别局麻药中毒反应症状，神经阻滞过程中一旦出现局麻药中毒反应，应立即停止操作，保证患者呼吸、循环稳定，遵医嘱给予对抗药物进行治疗，必要时进行气管插管，终止神经阻滞，并严密记录生命体征变化，配合医生开展抢救工作。
　　　　3.2神经损伤神经损伤可由穿刺针直接损伤神经引起，也可因神经内注药导致。超声引导下神经阻滞麻醉很大程度上能减少局麻药用量、提高定位的准确性，但若操作医生技术不熟练，对超声技术掌握不到位，仍然有可能造成损伤。理论上超声引导下神经阻滞可直观显示针尖和神经的相对位置，以及局部注药后解剖学结构的动态变化，避免了神经损伤[8]。研究也显示，超声引导下的神经阻滞并不能有效避免神经内注射[9]。也不能减少术后神经损伤的发生率[10]。此项操作对麻醉医生的水平要求极高，要有熟练的超声技术水平，对超声主机成像效果也有较高的要求，同时在推注药物使避免快速高压推注，避免神经周围组织高压，防止高压造成的神经损伤。
　　　4、超声引导下神经阻滞护理配合发展方向
近年来超声引导下神经阻滞麻醉在临床工作中广泛运用，对此项技术的研究也越来越深入，发展方向也多样化，如优化神经超声成像，进一步增强对穿刺针的引导性，利用三维、四维成像技术更全面的判断药物沿神经、血管扩散的情况等。随着技术要求的提高、运用开展的广泛性，对临床护理工作将是更大的挑战，麻醉专科护士的培训工作，要求护士具有专业的麻醉护理知识，培养出专业的麻醉医护团队，能高效、规范的配合开展此类技术，熟练掌握超声引导下神经阻滞麻醉的护理程序、配合注意事项、并发症的预防，相关设备的使用、麻醉药物的熟练掌握等，培养一支专业的麻醉护士队伍并向专科护士发展是未来研究和发展方向。

参考文献：
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　　　[2]褚楚.我院门诊手术室超声引导下神经阻滞麻醉护理与分析[J].当代临床医刊，2016,29（6）：2638.
　　　[3]胡玲，黄娟，张国友，等.清醒患者术中焦虑及相关影响因素评估[J]护理学杂志，2013,28（22）:82-84.
　　　[4]代茂恒，许巧巧，等.髋关节置换手术患者实施超声定位神经阻滞麻醉的护理[J]护理学杂志，2017,32（18）：61-63.
　　　[5]吴志林，张小铭，孙宇.神经刺激仪与外周神经阻滞[J].实用疼痛学杂志，2006,2（1）：44-46.
　　　[6]田玉科，梅伟.超声定位神经阻滞图谱[M].北京：人民卫生出版社，2011:258.
　　　[7]宋德福.麻醉学合理用药[M].北京：人民军医出版社，2011:44.
　　　[8] 颜勇军.超声引导下神经刺激仪定位臂丛神经阻滞效果研究 [J].影像研究与医学应用，2018,2（1）：13-14.
　　　[9]郭继平.超声引导下周围神经阻滞的临床应用[J].世界最新医学信息文摘，2017,17（95）:265-266.
　　　[10]黄芳，刘文领.神经刺激仪联合超声定位下0.3%的罗哌卡因行下肢神经阻滞的临床研究[J].现代诊断与治疗，2016,27（8）：1378-1380.