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健康中国背景下延续性护理发展探析

发表时间：2020/7/23 来源：《医师在线》2020年5月10期作者：袁晓

[导读] 健康中国背景下延续性护理发展探析

袁晓
（河南省漯河市医专二附院内一科；河南漯河462000）
摘要：我国正处于人口老龄化加速的阶段，慢性病患者越来越多，延续性护理作为一种新的护理模式，为出院患者尤其是慢性患者提供全周期的健康服务，可以有效降低重复入院率，提高居民健康水平。本文通过对国内外延续性护理模式的分析，总结出延续性护理发展的关键点和难点，对我国未来发展延续性护理提出建议。
关键词：健康中国延续性护理
1.延续性护理的概念和特点
1.1延续性护理的概念
延续性护理最早由美国的出院计划发展而来[[[] 崔亚峰,李子若,李臣.医院-社区联动下的老年慢性病病人延续性护理模式研究进展[J].全科护理，2019（17）9:1051]]，Folsom Millis和Willard早在1966就曾在报告中提到延续性护理[[[] 杨亚婷,尹君兰,安娜.延续护理在老年痴呆患者家庭照护中的应用进展[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(05):189-191.]]，此后虽然学者一直在探索延续性护理的模式，但学界并未对延续性护理进行统一规范的定义。2003年美国老年学会[[[] Coleman E A, Bouh C F. improving the quslity of transitional care for performance on patient outcomes[J]. N Engl J Med.2012,366（17）：1606-1615 ]]从患者接受护理服务的角度对延续性护理进行了定义，即延续性服务是为了保证患者在变更医疗场所，或变更医疗服务提供者时能够享受到连续的、协调的护理服务，而设计的一系列按照时间和环境划分的护理服务[[[] 许美丽,王申.国内外延续性护理的发展现状及对策[J].解放军护理杂志，2014,31(19):28]]。在我国，延续性护理又称连续性护理或过渡性护理，属于整体护理的一部分，是住院护理的延伸，旨在为出院患者在恢复期中提供持续的卫生保健，促进患者的康复，减少因病情恶化出现再住院的需求。
1.2 延续性护理的特点
相对于住院护理，患者的延续性护理具有更加复杂的维度、涉及多个机构、多个专业[[[] 高俊俊,靳艳,张铭利.延续性护理的国内外研究现状及展望[J].当代护士,2016,8:16]]。从护理内容来看，延续性护理不仅关注患者的身体健康特征，还可能设计患者心理及社会适应等方面的内容；从参与主体来看，延续性护理的主体包括患者、医院、社区、家庭以及社会机构；从护理过程来看，延续性护理需要解决患者信息的共享和保密，医院、社区以及社会机构之间的协作等。国内对延续性护理的研究多认为，延续性护理的特点可以概括为：综合性、延续性、协调性和合作性。即延续性护理需要综合评估患者的状况，确保患者获得护理服务的延续性，保证患者于服务提供者之间的协调性以及不同服务提供者之间的工作协同性。
2.国内外延续性护理模式
2.1国外主要延续性护理模式
　　APN（advanced practice nurse）延续性护理模式。APN也即高级实践护士，国际护理协会将APN定义为拥有专科知识，能够处理复杂问题及具有临床实践才能的注册护士[[[] 黄金月.高级护理实践导论[M].2版.北京：人民出版社，2014:1]]。国外学者的研究表明，APN参与延续性护理，能够有效节省全科医生的时间和经理，并且在有患者的护理过程中，APN更加能够帮助患者在出院之后的康复过程中克服复杂的困难和挑战，这些困难来自经济和社会，甚至是患者自身的情感和心理问题，从而有效降低重读入院率[[[] 敖博,智喜荷,王玉.国外APN延续性护理模式对我国老年慢性病健康管理的启示[J].2018(24)23:93]]。
　　MTM（Medication Therapy Management）服务模式。药物治疗管理是90年代美国兴起的一种由专业药剂师提供的药物治疗管理服务。MTM管理的核心是帮助患者更好的了解他们的身体状况和用药情况，从而提高他们的生活质量的服务。服务内容包括提高患者对自身疾病的认知，普及用药规则，保证用药正确性，减少药物浪费，全面认知不良反应以及不良反应的应对方案等内容。

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MTM管理从药物治疗审阅、个人用药记录、药物相关干预计划、治疗记录、治疗跟进和五个步骤保证服务的全面性。
　　除了上述两种典型模式外，国外的延续护理服务模式还包括出院计划模式、个案管理模式、评估和照顾长者的老年资源模式等。这些延续护理模式虽然在服务提供者、服务方式和主要服务重点等方面各有不同。由于国情和社会文化的不同，国外的延续性护理模式与国内的应用环境也不尽相同，但国外的延续性护理模式如何有效的整合利用资源，如何在特定场域、为特定人群提供全周期的健康服务的经验为国内的延续性护理提供了参考和借鉴。
　　2.2国内主要延续性护理模式
　　国内的延续性护理起步较晚，大约是2009年前后国内护理研究者开始关注并研究延续性护理模式，目前延续性护理主要用于慢性肾病、糖尿病等多种慢性病的护理研究。2011年卫生部将护理延续性服务纳入课题研究范畴，2012年《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》将延续性护理作为“十二五”时期的重点任务[[[] 王倩.延续性护理研究进展[J].齐鲁护理杂志,2016,22(01):56-58.]]，自此掀起内延续性护理研究的高潮。国内延续性护理模式在吸收借鉴国外模式经验的基础上，大胆创新，探索更适合我国国情的护理模式。
　　团队管理式延续性护理。相较于传统一般意义的出院健康指导，团队管理式延续性护理的核心是专业化的服务团队。服务团队覆盖患者生活的各个空间维度，服务内容涉及饮食、医疗、心理等多个方面。一般由专业医生护士、社区医务工作者、营养师、心理咨询师、家属、社会工作者组成。管理团队有名明确的团队责任，一般由患者的主治医师负责护理的规划、协调、统筹工作，规范工作流程，时刻关注患者健康并对护理效果进行评估[[[] 杨颖华,周缓婷.团队管理式延续性护理在视网膜脱离手术患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2019（25）2：226]]。
　　护士门诊模式。护士门诊，是指具有医学专业背景的护士在取得相关资格证后像医生一样坐诊给患者看病，她们具备护士的操作技能，同时也有专业的医学知识，可以解决一些专业疾病的治疗需求。并对患者极其家属进行健康宣教，提供营养、愈后康复等方面的专业意见。对患者而言，专科护士甚至还是心理治疗师，可以帮助患者适应环境、调整心态。
　　延续性护理服务中心模式。与团队管理式模式类似，护理服务中心模式也是依托专业的服务力量，以提供专业化、规范化为特点的服务模式。不同于团队管理式的项目式合作，护理服务中心将提供延续性护理服务的服务团队、服务方式和内容通过机构约上的方式固定下来，保证了患者护理服务的可靠性。护理服务中心为患者建立电子档案，通过电话随访和短信提示、上门专科服务,健康知识讲座、网络平台互动等方法实施延续性护理服务，提高患者的预后健康水平和自我管理能力[[[] 黄乐春,温贤秀,吴玉芬,黄萌萌.延续性护理服务中心的设置与实践[J].中国护理管理,2015,15(02):173-175.]]。
　　3.延续性护理的关键点和难点分析
　　专业的护理服务提供者是开展延续性护理服务的关键点。无论哪种模式的护理模式，都需要专业的护理服务提供者。在我国，医疗资源分布不均，城乡发展不平衡是制约延续性护理服务发展的重点。以执业医师为例，我国的注册执业医师超多360万，但这与我国巨大的患者数量相比，数量远远不够，同时执业医师中康复、儿科、急诊、精神科等专业的医师数量相对较少，存在学科短板，不利于开展综合性的护理服务。
　　医院、社区、社会组织以及家庭之间的协同是开展延续性护理的难点。医院与医院、医院与社区，医院与社会组织等之间由于机构性质、工作流程、信息管理等方面的不同，容易出现信息共享不完整，转诊困难，工作协同不顺畅等问题，影响患者接受护理服务的完整性和延续性。
4.总结
　　延续性护理作为一种对患者健康状况有明显保障效果的护理模式，正在越来越多的患者接受和渴望。中国的慢性病患者人数多、增速快，构建和完善规范化的延续性护理服务制度，充分利用大数据、信息网络等技术手段，整合专业力量，搭建社会资源和家庭资源的协作平台，让更多慢性病患者能够在家庭、社区接受高质量的全周期护理服务，是群众健康生活的需求，也是今后护理研究工作的方向。
　　
　　
参考文献