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　胃窦腺癌合并胃体间质瘤1例报告分析

发表时间：2020/7/23 来源：《医师在线》2020年5月10期作者：张正雄刘晓辉谢开斌杨荣松罗峰段玉刚刘清明字焱斌

[导读] 通过病例分析进一步提高对多发性原发肿瘤的认识及诊治水平

　　　　　张正雄刘晓辉谢开斌杨荣松罗峰段玉刚刘清明字焱斌（临沧市第二人民医院；云南临沧677000）
　　　　　   【摘要】目的：通过病例分析进一步提高对多发性原发肿瘤的认识及诊治水平。方法：回顾分析我院收治胃窦腺癌合并胃体间质瘤病例1例，结合文献对该类疾病的诊断及治疗进行探讨。结果：该病例胃体间质瘤危险度及进展评估为低危无需术后分子靶向药物治疗，胃窦腺癌分期较晚需术后相关治疗，故认为该例患者应以胃窦腺癌综合治疗为主（联合术后化疗）。结论：多发性原发肿瘤发病机制尚不明确，应根据不同病例的病情及病理情况作出多样化、个体化综合治疗方案。
关键词：胃窦腺癌；胃体间质瘤；病例分析
   胃癌是来源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，胃间质瘤属于间叶源性肿瘤，两者同时合并出现在临床上报到极少，但并非罕见，该类疾病的最佳治疗方案目前尚无明确定论，其疗效如何亦无大中心多样本研究结论，云南省临沧市第二人民医院收治1例胃窦腺癌合并胃体间质瘤病例。报到如下：
病例简介
    病人男性，75岁，因“上腹部隐痛、闷胀不适伴乏力、不思饮食2月余”于2018年12月31日入院，入院前胃镜检查示：1、胃窦Ca并不全梗阻；2、胃潴留。胃镜活检示：（胃窦粘膜）糜烂性炎伴肠上皮化生，由于取材表浅局限，请结合临床。病程中患者有腹痛、腹胀、进食后呕吐等幽门梗阻症状，体重下降约6Kg。查体：一般情况欠佳，营养稍差、贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无特殊，腹平软，上腹部压痛，上腹偏右似可扪及一约2.0*2.0cm大小质硬肿物，活动度欠佳，触压痛。入院初步诊断：1、胃窦Ca并不全梗阻；2、胃潴留；3、高血压2级，极高危组；4、贫血。入院后上腹部增强CT检查未发现明显异常；实验室检查—肿瘤标志物：糖类抗原19-9及癌胚抗原均显著增高（CA19-9＞700U/ml，CEA67.5 U/ml）；血常规：红细胞:2.82×10^12/L，血红蛋白:73g/L，红细胞压积:24.4%；大生化：总蛋白:56.4g/L，白蛋白:27.6g/L；余血化验未见明显异常。给输血、营养支持纠正贫血及营养不良，相关术前准备完善后于2019年01月03日在全麻下行“剖腹探查—根治性远端胃切除+胃空肠非离断式<Uncut>Roux-en-Y吻合术”；术中探查见腹腔少量淡黄色积液，盆腔、肝脏无种植转移结节，胃窦部可触及一约3.0*2.5*2.0cm大小质硬包块，胃体部可触及一约1.0*1.0cm大小类圆形质软肿物,探查完毕逐步完成远端胃游离、根治性淋巴结清扫（D2）、病灶切除及消化道重建，手术历时3小时40分钟；术后我院病理报告：1、（胃窦肿块）中-高分化腺癌，肿瘤大小：2*3cm，远、近切缘断端（-），癌细胞侵犯肌层达浆膜层，血管（+），神经（+）；2、（胃体肿块）梭形细胞肿瘤，多考虑间质瘤，建议加作免疫组化；特殊染色：VG（+） AB-PAS（+）；3、（8A淋巴结）淋巴结3枚，其中1枚有癌转移（1/3）；4、（小弯侧淋巴结）淋巴结30枚，其中1枚有癌转移（1/30）；5、（大弯侧淋巴结）淋巴结15枚，未见癌转移（0/15）。昆明金域医学检验所病理会诊报告：1、（胃窦肿块）：中分化腺癌，肿瘤大小：2*3cm，远、近切缘断端（-），癌细胞侵犯肌层达浆膜层，血管（+），神经（+）。2、（胃体肿块）：胃肠道间质瘤，进展性评估：低。（免疫组化）：胃窦肿瘤：Ki-67(+约40％)、Her-2:0。胃体肿瘤：CD117（+），CD34（+），DOG-1（+），Desmin(-),S-100(-),Vimentin(+),SMA(-)。术后病理诊断：1、胃窦腺癌pT4b（G1-2 V PN）N1(2/48)M0 IIIC期；2、胃体间质瘤。患者术后恢复良好，术后16d出院，出院2周后返院复查，行mFOLFOX6方案辅助化疗1次，但因毒副反应较重故改用“卡培他滨”单药口服维持化疗半年，化疗结束后及术后1年返院复查均未见复发转移情况。
讨论
　　　    同一器官发生上皮来源的肿瘤和间质瘤报道较少，发生机制目前尚不明确，胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位，且其发病有明显的地域性差别，胃癌可发生于胃的任何部位，其中半数以上发生于胃窦部，绝大多数胃癌属于腺癌，因其早期多无明显自觉症状故我国胃癌的早期诊断率极低，胃癌的治疗方法为综合治疗，包括手术、化疗、放疗、热疗、免疫治疗及中医中药治疗，其预后与病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施密切相关；胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，60-70％发生在胃，20-30％发生在小肠，研究表明这类肿瘤具有c-kit基因突变和KIT蛋白（CD117、CD34）过度表达的生物学特征，胃肠道间质瘤首选手术彻底切除病灶，不必广泛作淋巴结清扫，其预后与发生部位、肿瘤大小、是否破裂及核分裂象有关。
    发生于不同器官或同一器官的不同组织学来源的肿瘤称为多发性原发肿瘤（MPT），该定义排除了来源于同一组织的多灶性和转移性肿瘤。通过检索发现，胃多发性肿瘤常见的是胃腺癌和淋巴瘤，其他的还有类癌及平滑肌肉瘤，而间质瘤与腺癌同时发生的报道目前比较少，伴有胃间质瘤的多发性原发肿瘤部分病例是因出现症状后经内镜检查得以诊断，而当间质瘤体积较小未出现临床症状时，多是通过其它疾病的检查或者手术中发现【1】，我们提供的这例患者术前胃镜、增强CT检查均未发现胃体病灶，考虑为胃体间质瘤体积较小，而患者胃镜检查时有幽门梗阻及胃潴留观察不清、且内镜下胃窦部病灶明显故遗漏胃体病灶，CT检查未发现病灶可能与影像学对胃肠道间质瘤阳性诊断率不高有关，故有条件的医院术前应常规超声内镜检查以提高术前阳性诊断率,通过此病例亦可证实超声内镜在诊断胃肠道间质瘤方面的巨大优势【2】。
    该例患者胃体间质瘤危险度及进展评估为低危无需术后分子靶向药物“甲璜酸伊马替尼”辅助治疗【3】，胃窦腺癌分期较晚需术后相关治疗，故我们认为该例患者应以胃窦腺癌综合治疗为主（联合术后化疗），但该例患者若行全胃切除或相关分子靶向药物和抗血管生成药物应用是否能明显改善其预后有待大中心多样本综合研究结论,局部并发胃间质瘤（多发性肿瘤）是否影响手术效果【4】需进一步随访观察。
    近年来，关于多发性原发肿瘤的报道逐渐增多，但是目前仍有很多需进一步贴近临床研究总结的问题，它们的发生可能与遗传、种族、免疫功能低下、生活因素及促肿瘤生长因素密切相关，医务工作者在临床工作中应注意收集分析相关资料以便于疾病研究，遇到类似病例时根据不同病人的病情及病理情况作出多样化、个体化综合治疗方案。

注：①图1为我院术后胃标本病理报告.②图2为我院术后病检淋巴结清扫情况.③图3为昆明金域医学检验所病理会诊及免疫组化结果。
【参考文献】
【1】李宇.胃腺癌合并胃间质瘤1例报告.新医学，2008，（05）:49.
【2】张能，黄镇，查郎，等. ⅢB期胃癌合并胃间质瘤1例.第三军医大学学报，2010,32（9）：966,970.
【3】赵传华，徐建明.胃肠间质瘤的治疗进展.临床肿瘤学杂志，2014,9（5）：465-468.
【4】张松海，田大宇.早期胃癌合并胃间质瘤1例.大连医科大学学报，2009,31（3）:374-375.