曾玉
（荆州市中心医院超声科；湖北荆州434020）
【摘要】目的：探究RTE联合血清学指标诊断早期肝硬化的准确性。方法：收集我院2017年9月-2019年12月期间行肝穿刺活检术的50例早期肝硬化患者进行RTE检查，计算肝纤维化指数（LFI）值，同时根据患者血清学指标计算APRI值及FIB-4值。以病理结果为金标准，比较RTE和血清学指标对早期肝硬化的诊断效能。结果：RTE联合APRI或FIB-4诊断早期肝硬化的准确性均在90%以上，敏感度高达100%。结论：RTE联合血清学指标比单独使用一种检测方法敏感性、特异性、准确性均显著升高。
【关键词】RTE；血清生化指标；早期肝硬化；诊断准确性
研究发现，肝纤维化或早期肝硬化是可逆的，失代偿期肝硬化是不可逆转的[1]，因此，尽早对肝纤维进行明确诊断并给予适当的干预，可减缓甚至逆转其向肝硬化发展[2]。由于大多数患者不能接受肝活检检测疾病所带来的痛苦。因此，近些年来一些学者已经提出了非侵入性血清学测试和弹性成像技术作为评估肝纤维化的诊断方法。目前，Fibrotest模型、Forns指数、APRI指数，FIB-4评分是临床上应用较为广泛的血清学指数或评分。这些指数或评分在慢性丙型肝炎中已得到广泛验证，但在慢性乙型肝炎（CHB）患者的肝纤维化诊断中研究尚少。因此，本研究将致力于将LFI与天冬氨酸氨基转移酶(AST)/血小板比值(APRI)和基于4因素纤维化指标(FIB-4)进行联合来评估早期肝硬化的程度，以便最大限度的避免或减少患者行肝活检的频率，为患者提供更多的选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2017年9月-2019年12月期间，收集于我院行穿刺活检术的早期肝硬化患者50例，其中男32例，女18例，年龄范围17～80岁，平均年龄为（53.60±8.77）岁。纳入的患者乙肝表面抗原阳性史超过6个月，排除标准：其它类型肝炎病毒感染所致的肝病、遗传代谢性肝病、酒精性肝病、胆汁淤积性肝病等；会导致肝脏纤维化的肝外疾病，如糖尿病、风湿病、肾功能衰竭等；严重心律失常及心力衰竭患者。同时排除影响血小板数量变化的疾病因素。本研究通过医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 肝脏活检 局麻后，在B型超声引导下使用16G穿刺针经皮肝穿刺获取标本，要求每份标本长度≥1.5cm，且包含6个以上的汇管区，经过脱水、包埋、切片、染色等步骤后，由两位病理医师共同阅片。肝纤维化病理分期按照2000年病毒性肝炎防治方案中的慢性肝炎纤维化分期标准，分为SO～S4期[3]，S4期为早期肝硬化。
1.3 血清学和RTE检测 抽取患者行超声检查当天清晨血样进行血清学检验，收集指标包括天冬氨酸转移酶(AST)、丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、谷氨酸转移酶(GGT)、总胆红素(TBIL)、血小板计数(PLT)等，并计算出APRI指数，FIB-4评分。APRI=（AST/正常值上限×100）/PLT，FIB-4=（年龄×AST）/（PLT×ALT1/2）。采血完成后，对患者进行RTE检查，将探头置于距肝表面1cm处，嘱受试者屏住呼吸，依靠自身的心血管搏动产生，心脏搏动强度可于屏幕的左下方以波形曲线显示，待连续显示5个以上的连续稳定的波形后，选取其中一个波形的波谷处形成弹性图，冻结图像，启动组织弥散定量分析软件，并记录相应弹性定量数值，重复操作5次，取重复操作5次结果的平均值。以日本丙肝纤维化公式[4]—0.00897×MEAN—0.0232×%AREA＋0.0253×COMP＋0.775×SKEW—0.281×KURT＋2.08×ENT＋3.04×IDM＋40.0×ASM—5.54为参考公式，计算5次的平均值，即LFI。
1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件，以组织病理分期为金标准，构建ROC曲线来评估LFI、APRI、FIB-4三种检查指标对早期肝硬化的诊断效能，并找出最佳临界点，计算出LFI、APRI、FIB-4及LFI分别联合APRI、FIB-4诊断早期肝硬化程度的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。统计学上认为，对于一个诊断试验，AUROC在0.5～0.7之间时诊断价值较低；在0.7～0.9之间时具有一定的诊断价值；在0.9以上时诊断价值较高。以P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 RTE和血清学指标诊断早期肝硬化的价值 结果分析见图1，表1，LFI、APRI及FIB-4三种指标对早期肝硬化的检测均具有较为理想的诊断效能。LFI、APRI、FIB-4评分诊断早期肝硬化的临界值分别取3.23、0.54、1.35，诊断的准确性分别为92.89%、70.14%、56.39%；敏感性分别为98.00%、74.00%、94.00%；特异性分别为91.30%、68.94%、45.96%；阳性预测值分别为77.78%、42.53%、34.56%；阴性预测值分别为99.32%、89.52%、96.00%。可知，LFI对于早期肝硬化诊断准确性、敏感性、特异性均高于血清学指标，但阳性预测值较低。
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2.2 RTE联合血清学指标对早期肝硬化的诊断价值 结果分析见表2，LFI联合APRI、LFI联合FIB-4诊断早期肝硬化的准确性分别为95.26%、94.31%；敏感性分别为98.00%、100.00%；特异性分别为94.41%、92.55%。与3种方法单独诊断早期肝硬化相比，RIE联合APRI或FIB-4诊断早期肝硬化的准确性、灵敏性、特异性均有明显的升高。
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3 讨论
为了试图克服肝活检诊断肝纤维化和肝硬化的一些缺点，且失代偿期肝硬化患者肝活检存在潜在并发症，所以弹性成像技术和血清学检测两种非侵入性评估方法被广泛应用于临床。现阶段，UE技术是一种非侵入性评价早期肝硬化的新方法，并且诊断准确性很高，血清学检测也广泛应用于早期肝硬化的无创性检查中，研究发现，单独使用一种血清学指标无法准确地对早期肝硬化进行诊断，且敏感性和特异性也很低。因此，血清学组合或评分被提出应用于肝纤维化的评估中，以APRI指数及FIB-4评分的应用较为广泛。APRI指数是根据AST水平、PLT计数得到的便宜且容易获得的血清学组合。一项研究[5]对178名CHB患者进行血清学检测中，发现APRI诊断肝硬化AUROC为0.83，灵敏度为75.9％，特异度为69.2％，说明APRI对肝纤维化具有一定的诊断价值。FIB-4评分是使用年龄、AST和ALT水平和PLT计数的血清学组合。在国外的一项研究中，发现FIB-4评分可以避免71％的慢性丙型肝炎患者使用肝活检[6]，结果显示，单凭血清学组合评分对早期肝硬化进行诊断，敏感性和特异性也不是很高，不足以避免患者进行肝活检。所以本研究将RTE技术分别与APRI指数、FIB-4评分联合旨在找出一种诊断肝纤维化和肝硬化最准确的方法，以避免大部分CHB患者避免肝活检。
本研究发现，三种检查指标诊断肝纤维化的AUROC均在0.7以上。LFI、APRI及FIB-4三种指标对早期肝硬化的检测均具有较为理想的诊断效能。但LFI诊断早期肝硬化的AUROC（0.981）明显高于APRI的AUROC（0.731）和FIB-4的AUROC（0.764），结果显示，对早期肝硬化的诊断效能要高于血清学指标，也与国内外一些研究结果[7]一致。LFI虽然对早期肝硬化的诊断具有较高的敏感度、特异度、准确度，但由于在RTE检测过程中，可能会受到呼吸和探测深度影响而出现假阳性或假阴性病例。同时，LFI联合APRI、LFI联合FIB-4诊断早期肝硬化的准确性分别为95.26%、94.31%；敏感性分别为98.00%、100.00%；特异性分别为94.41%、92.55%。由此可以证明，RTE联合APRI指数或FIB-4评分值比单独使用一种检测方法敏感性、特异性、准确性均显著升高，数值均在90%以上，对于早期肝硬化的敏感度甚至可高达100%，为诊断早期肝硬化提供了更多无创性检测的选择，减轻患者行肝活检的痛苦。总之，RTE技术是一种新的和有前景的无创性肝纤维化的评估方法，结合简单的血清学指标，可进一步提高早期肝硬化的诊断准确性。
但本研究也存在着不足之处，RTE的基本原理压迫性弹性成像，对皮下脂肪组织厚的肥胖患者、肋间隙过度狭窄的患者及肝病导致的严重肝萎缩的患者，诊断的成功率和准确性会受到大大的影响。RTE技术对不能配合呼吸的婴幼儿或年老体弱的患者难以进行检查。HITACHI新一代RTE技术是依靠自身心血管搏动而成像的，不同受检者心脏搏动强度不同，可能对定量分析结果产生一定影响。本研究患者病例数较少，RTE技术及其联合血清学指标对CHB患者早期肝硬化的诊断性能需要在更大的患者群体中得到证实。此外，RTE技术联合其他血清学指标诊断早期肝硬化还有待进一步的研究，确定一种或联合几种能够常规、可持续地应用于临床评估肝纤维化分期的检查技术，最大限度地提高诊断准确率，是未来我们要着重研究的方向。
参考文献
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