保艳飞1 蔡芸蔓1 马关磊2 王远鑫3
（1云南经济管理学院医学院康复医学系；云南昆明650000；2云南省第二人民医院康复医学科；云南昆明650021； 3广南县人民医院康复医学科；云南广南663300）
摘要：当前新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）正在全球广泛传播且处于胶着状态。由于该疾病具有较强的传染性，且感染后常会出现多器官的受损，何时开始进行康复治疗及如何开展成为了康复工作者的研究重点。笔者通过查阅国内外相关的研究报道加以总结，并阐述了以肺康复为核心的综合训练在治疗新型冠状病毒肺炎的重要意义，探索新型冠状病毒肺炎康复安全考量，以期为新型冠状病毒肺炎康复提供参考。
关键词： 新型冠状病毒肺炎 肺康复
自2019年12月起我国武汉出现一些以发热、咳嗽和乏力为首发症状的新型冠状病毒肺炎患者，并不断在国内形成爆发之势，在全国人民的努力下，目前已趋于平稳和消退状态。然而新型冠状病毒肺炎却在全球形成了大爆发，据WHO和霍普金斯大学网站报道截至2020年4月23日全球累计确诊病例已超过265万，现有确诊病例仍超173万。
新型冠状病毒肺炎是由一种新型冠状病毒引发的肺部炎症，目前已证实存在人传人的情况,经呼吸道飞沫和密切接触传播是其最主要的传播途径，且在特殊情况下还会有气溶胶传播。值得注意的是只要满足传播条件，各年龄段人群均存在感染新型冠状病毒感染的风险[1]。受感染的患者常出现发热、咳嗽咳痰、乏力或呼吸短促等类呼吸道感染症状[2]。 新型冠状病毒肺炎不仅会影响到肺功能，严重时出现呼吸窘迫综合症，还会影响到心血管系统和中枢神经系统等器官功能[3]。
基于新型冠状冠状病毒肺炎的特点及结合国内外治疗的方案，多位专家提出了以肺康复为主的综合康复治疗。肺康复治疗策略是在医生、护理 人员、呼吸、物理和作业治疗师，心理学家，训练专家的协助下，通过对患者的心肺康复评估，联合起来有针对性地对其进行运动训练、教育、营养干预和社会心理支持等，通过以上治疗减轻呼吸困难，改善运动耐力[4] 。肺康复主要内容包括运动训练，如呼吸训练、有氧训练、抗阻训练等以及健康教育和自我管理[5]。针对新型冠状病毒肺炎患者以肺康复为主的综合治疗主要包括了预康复、疾病康复。
1.预康复
预康复是一种在面临即将到来的生理活动应激前提高患者健康状态以应对此应激的干预措施，它包括运动，营养，戒烟和舒缓压力[6]。大量文献已表明在体力活动减少时常常出现肌肉萎缩和心肺功能衰退，因此，运动的目标是鼓励患者维持他们最低的基础运动水平，但对于年老或虚弱的患者，运动应当合适以确保安全和有效。在新型冠状病毒肺炎爆发中， 医生推荐做较好的运动方法，并建议民众如何维持或优化基础代谢和营养健康以及建议人们戒烟和减少压力。然而，一旦有人感染新型冠状病毒肺炎，预康复便已经不适宜了 ，随之而来的就应该是感染后康复训练。
2.疾病康复
康复治疗在新型冠状病毒肺炎爆发时同样扮演着非常重要的地位。它是基于生理-心理-社会功能模式下多学科团队的复杂治疗。按照疾病的严重程度，主要分为急性期危重和重症康复和普通及轻型患者康复。在开展康复治疗前需要注意一下情况：(1).前提条件：在开展康复治疗前一定需要足够的防护设备以确保治疗人员的安全，所有评估及治疗的工作人员必须通过感控的培训及考核。（2）.在康复治疗前，需要对患者的功能进行系统的评估，主要集中于认知水平，呼吸功能，心血管功能和骨骼肌肉系统功能。
2.1危重和重症患者康复
重症及危重症新型冠状病毒肺炎患者会在短时间内进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），出现呼吸窘迫、低氧血症、甚至呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭，是重症死亡的主要原因[7]。由于重症和危重症康复患者常常在ICU，患者极易因长期镇痛、制动、机械通气和精神混乱导致功能障碍和并发症的出现。重症和急重症患者的康复治疗时主要在床上及床边练习。
2.1.1患者病情相对平稳时，即可尽早开展康复训练，而一旦患者出现不适时，必须停止训练，具体指证[8]如下：（1）呼吸系统：血氧饱和度＜90%或较静息时下降＞4%；呼吸频率＞40bpm；出现呼吸机抵抗；人工气道移位。（2）心血管系统：收缩压＜90mmHg或＞180mmHg；平均动脉压＜65mmHg，或＞110mmHg，或较静息改变＞20mmHg；心率＜40bpm或＞120bpm；出现新发的心律不齐和心肌缺血。（3）神经系统：意识丧失或神经过敏。（4）其他：连接患者身上的任何治疗或监护设备脱落时；患者出现心悸、呼吸困难或呼吸短促,和无法忍受疲劳。
2.1.2 在急性期，主要表现出呼吸功能障碍，早期强烈推荐肺康复。具体措施如下：（1）姿势管理：保持患者床面半坐位，床头抬高45-60°，根据患者的情况，可以缓慢让其每天进行多次的体位转换或直立姿势[9]；若存在急性呼吸窘迫综合征，保持卧位12小时及以上。（2）早期运动：避免气管套管移位下遵循FITT的原则。运动方式上可以进行床上定时翻身和运动如床边坐，床椅转移，椅子上坐等；也可通过主动和（或）被动运动保持全关节活动范围；另外若患者处于镇静状态，意识丧失，认知障碍时，可以进行关节的被动运动，牵伸及神经肌肉刺激等。运动强度上建议低水平运动强度。总的运动时间不要超过30min。（3）呼吸的管理：主要目标为痰液的排出和肺功能的恢复。需要注意治疗中不要诱发剧烈咳嗽及增加呼吸肌做功。主要的治疗措施为：高频胸廓排痰、主动循环呼吸技术、震荡呼气正压法。
2.2普通型或轻型患者的康复
重症及危重患者病情好转后，转入普通病房或出院后其康复治疗措施常常按照普通型患者标准进行，但强度需要注意。
肺康复的内容包括以下几点:（1）患者的教育：利用视频和小册子的形式告诉患者肺康复及其在减少并发症中重要性；生活方式的教育如戒烟，避免熬夜等；鼓励患者参与社会活动。（2）有氧训练：如游泳，慢走等低强度的训练。（3）力量训练。（4）平衡训练。（5）呼吸训练及气道廓清技术。（6）ADL的指导及训练。（7）心理治疗，如心理咨询及心理支持。此外，也有文献报道八段锦气功、太极拳也能利于呼吸功能的恢复[9]。
新型冠状病毒肺炎虽已经形成全球蔓延的趋势，但相信在各国团结协作，联防联控下，各国人民定能同舟共济，勇往直前彻底战胜疫情。
参考文献：
[1].杨佳丹,董志.新型冠状病毒肺炎临床特征及抗病毒药物治疗方案进展[J].儿科药学杂志,2020,26,(4):59-62.
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［7］Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristicsof 138 Hospitalized Patients With 2019 NovelCoronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China[J]. JAMA, 2020,DOI: 10.1001/jama.2020.1585.
［8］.Hodgson C, Pohlman MC, Pohlman AS, et al. Expert consensus and
recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically
ventilated critically ill adults[J]. Crit Care, 2014. 18(6):658-666. DOI:
10.1186/s13054-014-0658-y
[9].Lim PA, Ng YS, Tay BK. Impact of a viral respiratory epidemic on the practice of medicine and rehabilitation: severe
acute respiratory syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2004;
85: 1365–1370.
[10]世界中医药学会联合会肺康复专业委员会.慢性阻塞性肺疾病中医康复指南（2019-8-
23）[EB/OL]. http://www.wfcms.org/menuCon/contdetail.jsp?id=9318.
作者简介：保艳飞，女，30岁，助教，中级康复治疗师，主要从事康复治疗技术的教学及研究