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工伤医疗保险管理现状及建议研究

发表时间：2020/7/23 来源：《医师在线》2020年5月10期作者：刘维红　

[导读] 工伤医疗保险管理现状及建议研究

刘维红　
（江西省萍乡市第三人民医院；江西萍乡337000）
摘要：工伤保险对于人们的工作和生活非常重要，它是国家法定的一种强制性保险，是职工工作时必不可少的保障。但在目前的工伤保险具体实行中仍然存在着很多的问题，基于此，本文对工伤医疗保险的现状进行简单的论述，并针对其中存在的问题提出一些建议。
关键词：工伤医疗保险; 现状; 建议
正文：
一、现状
（一）没有严格区分工伤医保和基本医保险种和费用
　　　工伤保险和基本的医疗保险是有很大的不同的，尤其是在支付渠道方面，但在医院的实际工作过程中经常会出现二者不能严格区分的问题。比如应该由工伤医保来进行补偿的费用却按照基本的医保费进行垫付，这种情况主要是因为一些工伤患者在发生意外后还未来得及进行工伤鉴定，或者单位考虑到如果定为工伤后续需要进行补偿，从而对工伤事故进行隐瞒。另外就是本应基本医保进行支付的费用却按照工伤医保进行处理垫付，一般来说已认定工伤的患者更倾向于出示工伤证，采取工伤医保的患者本人并不需支付费用，此时，如果医生不够仔细，没有将工伤医保部分与基本医保部分区分开，而是按照工伤范围进行诊疗，就会造成一定的损失。
（二）没有注意到工伤医保特有的诊疗要求
　　　工伤医保对于医院治疗是有一定限制性的，它负责支付工伤部分的治疗费用，而对于其他一些基础病的治疗是需要患者采取基本医保进行支付的，二者有着不同的要求。不过工伤保险和基本医保在很大程度上有相似的地方，特别是在二者进行用药的时候，很多的药品都是一致的，其中最大的区别是在于工伤康复这一方面。很多时候康复和理疗是分不开的，在康复的过程中，需要配合理疗来完成，部分医院考虑到理疗阶段有着非常大的利润空间，从而为了创收而增加一些理疗项目，但在这个过程中容易出现很多违规的现象，监管部门对此也是非常重视。另外，康复治疗和临床治疗是有很大区别的，国家为保证职工的安全问题设置了工伤监管部门，对于工伤康复患者的后续康复治疗非常重视，要求医疗机构对工伤患者的康复情况进行密切关注。在康复期间，注意其中自费项目的诊疗，并且签订自费协议。
（三）工伤医保医疗文书书写与医政问题
　　　目前，医院因工伤和基本医保并存时，在病历书写方面存在着一定的矛盾。工伤医保对于患者治疗要求“伤病分治”，但在实际操作中伤者伴随着除工伤外的基础病在同一次进行诊治时，要把二者区分开来是有一定困难的，在病历书写的时候写两份病历是非常不现实的，这也就导致很多问题出现，比如书写不完整或记录不全面等，而且后续收费过程中也会出现很多困难。另外，对于工伤医保的一些医政要求出现落实不到位的情况，治疗前的知情同意书中内容填写不全面，各项制度施行不严格。除此之外，还有一些医院存在一些无故重复检查的情况存在。
二、建议
（一）医院合规化治疗，实行伤病分治
　　　目前很多医院都会因为工伤医疗保险而产生很多问题，很多患者采取伤病同治的方法来进行治疗，而医院在进行工伤治疗的时候，一般采取的都是“治伤不治病”的方式，双方很容易就此产生矛盾，为此医院可以进行简单的干预，采取一定的措施来解决这一问题。

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在患者进行康复和理疗的过程中，要注意把握工伤理疗的范围，避免出现超范围治疗，对此医院可以在患者检查期间进行伤病分检，根据伤病的范围来进行就医，这样可以在保证合规化的前提下，为患者进行治疗，对于医院和患者来说都是非常有利的，另外在理疗方面也要注意合理化问题，避免出现超出工伤范围内的理疗，例如在进行工伤治疗期间，要注意对患者工伤部分的治疗，帮助患者进行康复理疗，而伴随的一些基础疾病，可以由患者去门诊进行取药治疗，从而达到伤病分治的目的。
（二）加大制度建设
　　　首先对于经办机构来讲，关于工伤医疗保险制度建设，最主要的就是要对现有的制度进行细化并不断完善相关的制度体系，在具体实行的阶段中，工伤就医这一部分已经得到相对完善的处理，但是在处理中，医院虽然保证了对病人的服务，但却使医院本身的利益无法受到相应的保障。在工伤医疗保险制度实行的过程中，经办机构对于医院人员付出的劳动不能灵活运转支付环节履行支付职责，经常发生拖欠的状况，对于医院的运转来说造成了很大的问题。因此，经办机构应该在实践的过程中不断地对现有的制度进行检验，根据实际情况进行更具体的划分，并且在进行工伤医保补偿的过程中积极落实相关工作，以此来保障医院工作的运行。其次从医院角度进行考虑，一个机构要想顺利地完成工作，就必须要有一套完整的制度措施，并且能够严格执行，因此在制度建设这一方面，医院应尽快完成相关工作，这部分主要集中在以下三方面：首先是医院在接受患者的时候仔细核对患者工伤身份，杜绝冒名顶替现象发生。其次要明确伤情部位，保证在工伤范围内合理医疗救治，做好病程记录。再就是医院要严格内部管理，定期进行检查，及时发现问题不断改进，有特殊情况及时与工伤监管部门汇报沟通。
（三）信息化建设方面
　　　在信息化建设方面，经办机构应尽快搭建起工伤医保数据平台，做好与基本医保信息平台的对接工作，实现“刷卡式”结算方式，简化患者的就医流程和定点医疗医院的报帐手续。在工伤医保信息化建设过程中要实现与基本医保数据共享，能有效让工伤监管部门及医保局做到动态掌握患者就诊信息，做到实时e监控管理。另外还要重视在医院端的信息化建设，重视工伤医保中工伤的疾病范围，尽量将完整的信息传到医院端，避免出现不对称的现象，让医生能毫无顾虑进行医疗救治。同时，医院可根据自身情况，有针对性的建立医院内部医疗保障信息综合管理，如：医保政策的预警、反馈系统等，让所有的医务人员可以随时了解相关数据，使医保管理更加规范和便捷。
　　　结束语：
　　　总而言之，在当前不断发展的时代背景下，工伤医疗保险是非常重要的一项保险，其实施的作用是显而易见的，对于社会保障以及人们生活的影响都是非常有利的，所以，现代医院应该加强对于工伤医疗保险的管理工作，各机构相关工作也要提高重视。同时，结合在实际工作中出现的具体问题，进行针对性的解决，从而提高工伤医疗管理的工作效率和质量，让医疗机构得到更好的管理和发展，进而为社会和人民服务。
参考文献：
[1]薛瑞琪,王文彪,孟爱玲.工伤保险经办管理若干问题的思考[J].中国医疗保险,2019(11):64-66.
[2]向春华.工伤保险的制度定型[J].中国社会保障,2019(Z1):62-63.
[3]程哲.工伤医疗保险管理的现状及措施[J].现代经济信息,2017(02):109.