陶淘 汪学莲通讯作者
（重庆大学附属三峡医院急诊部；重庆万州404000）
[摘 要] 目的：探讨风险管理在急诊科护理管理中运用的效果。方法：分析急诊科的风险因素和解决问题的方法，针对存在的风险，制定相应的对策。结果：在新冠肺炎流行期间，患者之间无交叉感染，医务人员零感染。 结论：在新冠肺炎流行期间运用风险管理方法，能够有效控制住疾病的传播，防止患者之间发生交叉感染，避免医务人员发生职业暴露。
[关键词] 新冠肺炎；急诊科；风险管理
Experience Sharing of Risk Management in the Emergency Department of the Novel Coronavirus Pneumonia hospital
Tao Tao,Wang Xuelian,
（Three Gorges Hospital Affiliated to Chongqing University emergency department , Wanzhou Chongqing 404000，China）
[Abstract] Objective: To explore the effect of using risk management in the emergency department. Methods: Analyze the risk factors and problem solving methods of the emergency department, and formulate corresponding countermeasures according to the existing risks.Results: During the epidemic of the Novel Coronavirus Pneumonia there was no cross infection among patients, and there was no infection among medical staff. Conclusion: Using risk management methods during the epidemic of the Novel Coronavirus Pneumonia can effectively control the spread of disease, prevent cross-infection between patients, and avoid occupational exposure of medical staff.
[Keywords] Novel Coronavirus Pneumonia; Emergency Department；Risk Management
风险管理（Risk Management）是指识别风险、衡量风险、分析风险，从而有效的控制风险，用最经济的方法来综合处理风险，以实现最佳安全生产保障的科学管理方法,在护理管理中运用风险管理的方法，对可能出现的风险进行一个有效性的预见，主动且及时地采取对策[1,2]。经相关数据显示，对传染病患者实施风险管理服务有助于及时分析出相关危险因素，从而开展针对性预防，从而减少不安全事件的发生[3]。
2020年1月新华网报道，WHO表明新型冠状病毒肺炎疫情已构成国际关注的突发公共卫生事件，全国各地陷入了紧张的“抗疫”工作中[4]。2月14日，国家卫生健康委第一次官方公布医护人员感染数量，数据显示截至到2月11日24时，共计1716名医护人员确诊新冠肺炎，其中6人病逝[5]。按约翰斯·霍普金斯大学4月21日发布的新冠疫情数据，截至美国东部时间21日14时30分（北京时间22日2时30分），美国新冠确诊病例升至804194例，死亡病例为43200例[6]。在国内国外，新冠肺炎都将是一个严峻的问题。从新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）中指出，经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，无症状感染者也可能成为传染源[7]。急诊科作为医院内急救的第一线，患者具有急、危、重、杂、可控性小等特点，加之，无症状感染者也可能成为传染源，这不仅给医务人员提出了较高要求，也给急诊科工作带来了巨大挑战。我们运用风险管理的方法，分析急诊科在疫情期间所存在的风险因素，对其采取相应的管理方法，具体做法介绍如下。
1.一般资料
我院为渝东北片区集中救治医院，从2020年1月22日至2月27日，我院急诊科共接诊患者3514人，其中一二级患者689人，在我科判定为疑似新冠肺炎31人，确诊3人。介绍一名确诊患者就诊经历，彭某，女，61岁，于2020-02-09因“腹泻4天，呼吸困难伴发热2天”到急诊科就诊，在我科完善血常规、降钙素原、血气、胸部CT等相关检查，并请专家组进行会诊，考虑新型冠状病毒肺炎疑似病例，上报当日组长后，指示收疑似病房住院，并立即上报传染病。对当天所有接触该患者的医务人员实施严密医学隔离14天，进行单间隔离，每日监测体温2次，服用抗病毒中药。在进行检查CT、2次新冠核酸检测结果、血常规等指标正常后，返岗工作。
2．方法
2.1成立护理风险管理小组
组长为护士长，下设质控员和护理文书小组长、院感小组长、护理安全小组长、危重症护理质量小组长、急救药品物品管理小组长、优质护理小组长。制定各小组工作职责及标准，每天由质控员进行督查，每周由组长对各小组的工作检查2次，每月底各小组将检查结果制作成幻灯片发给质控员，然后汇报给护士长，召开1次护理风险管理会议，对每月重点及突出的问题进行原因分析，找出流程中所存在的风险和缺点，分析在护理过程中存在的问题及对策，提高护士的风险意识[8，9]。
2.2.识别风险因素
2.2.1环境因素
我院急诊科处属于开放性的环境，没有相对隔离的独立病房，床与床之间主要是靠挡板或围帘隔开，病床之间无法保持相对安全的距离，这样就增加了“新冠肺炎”疾病传播的风险。
轮椅、平车、呼吸机以及心肺复苏机等，各类仪器设备均需要重复使用，特别是平车，承担着院内转运患者的重要工作，需用含氯消毒液进行擦拭消毒（含氯消毒液配置为1000ml水加500mg含氯消毒片），若擦拭浓度不够、终末处置不彻底，垃圾处置不当，也能导致疾病传播。
急诊转运交接单一式两份，通常我们会把底单收回我科，作为病例存档，若不进行纸张消毒，也会增加病毒传播几率。
2.2.2 患者因素
急诊患者“急、危、重、杂”，来院病情紧急，需要先抢救患者再筛查疾病，等待疾病筛查结果期间，不确定患者是否有感染性疾病，加上急诊科工作紧凑，在抢救多个患者时，易造成患者间的交叉感染[10]。患者及家属对新冠肺炎相关知识比较缺乏，自我防护意识不强，防护措施不到位，易导致疾病传播。
有研究数据表示，经医学观察发现，无症状密切接触者不会主动要求就医，如在特定时期无法排查这些无症状密切接触者，将无法阻止他们将病毒传播给其他人，因此，识别和控制无症状感染者是预防2019冠状病毒病(coronavirusdisease2019,COVID-19)传播的重要措施[11]。无症状密切接触者也将是急诊科日常工作中面对的一项巨大挑战。
关于患者收治住院的相关问题，目前临床上出现了一些胸部 CT 检测阳性，而2019新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测阴性的病例情况，针对这些情况，经相关文献对2019-nCoV 核酸分子诊断进展分析，2019-nCoV 核酸检测必须结合临床、影像学、流行病学资料进行综合分析，才能确诊 COVID-19 患者[12]。单一检测无法确定新冠，必须多种检测同时进行，患者需在急诊科等待检查结果，才能收治住院，这样大大增加了患者在急诊科的滞留时间，也增加了医务人员和其他患者的风险因素。
2.2.3 科内人员因素
新冠肺炎是一种新型传染病，科内医务人员对其系统的理论知识缺乏，自身的防护意识不强，在救护处置患者后，有时会忽略手卫生，直接使用办公工具进行记录工作。
科内人员穿脱防护服不规范，如穿脱顺序错误、穿戴不严密、衣物破损未及时发现等，使安全隐患增加。
工作性质需要日夜颠倒，工作强度大，长期累积，心理压力大。有相关文献指出，在此文献调查研究中，有一半以上人认为患者及家属故意隐瞒接触史最会引起恐惧等负性情绪 [13] 。由于这些因素，科内人员身心健康难以得到保障。急诊科存在的风险因素，通过这次“新冠肺炎”逐渐显露出来。
2.3 建立风险管理方案
2.3.1感染风险 包括医务人员与患者之间的感染，患者与患者之间的感染。
加强医务人员对新冠最新知识的掌握及防护用品的使用进行培训，规范好防护工作，并做出相应规定。所有急诊科人员应做好一级防护，密切接触患者时需做好二级防护，协助医生参与抢救时做好三级防护。一级防护用品包括工作服、一次性外科口罩、手套、隔离衣、工作帽；二级防护用品包括防护口罩、工作帽、护目镜、隔离衣、防护服、鞋套、手套（双层）；三级防护用品包括防护口罩、工作帽、护目镜、隔离衣、防护服、鞋套、手套（双层）、防护面屏、防水围裙、袖套。护理人员在接触患者前后必须严格做好手卫生，勤洗手、勤换手套，避免手直接接触。工作时戴好护目镜，避免结膜感染[14]。在治疗车及办公桌备好公用中性笔和记号笔，作为临时记录工具，以便于书写，防止交叉感染。
患者方面，规范急诊预检分诊流程，尽最大可能避免确诊或疑似患者进入普通就诊区[15]。所有进入医院大厅的患者及家属必须正确佩戴口罩，急诊分诊护士先行分诊：检测体温，询问病史及进行相应查体和登记，有条件的情况下可附带胸部CT结果，必要时医生协助。如果患者有发热、咳嗽、呼吸困难等症状，与新冠患者有接触史、疫区旅行史或者家庭聚集性发病等，由分诊护士指引其前往发热门诊进行诊治；病情较重的患者，由分诊护士护送至临时隔离室，通知急诊科医务人员全套武装进行急救处理。如果患者没有新冠肺炎相应症状及接触史，分诊护士严格按照分级分区处理，维护诊疗区患者就诊秩序，排队就诊，患者间距离≥1m。检查所有进入抢救室的患者及家属是否正确佩戴口罩，再次对患者进行体温及病史筛查。所有进入抢救室的患者均需做胸部CT及新冠病毒核酸检测，家属均需做新冠病毒核酸检测，在抢救室等待检查结果，杜绝 “新冠”患者进入普通病区，造成院内传播。严格把控家属或陪伴进入抢救区域，以免增加感染风险。当在抢救室发现疑似患者时，立即实行专人专护，减少其他工作人员接触。护送疑似或确诊患者入院时，通过发热患者专用电梯转运到我院发热留观病区，如需等待床位，迅速由专人将患者转运到发热门诊旁临时隔离病区等待床位。
2.3.2环境污染风险 包括呼吸道传播、接触传播以及气溶胶传播的可能。
在抢救室设置新冠疑似患者专用床位，安置疑似患者，疑似患者床位与其他普通抢救床位距离＞1.2米，保证患者间的安全距离。全科关闭中央空调，打开所有窗户加强空气流通，以减少空气传播。
用空气消毒机对抢救室、留观室、内外科诊室每日消毒，次数不少于三次，地面每日用含氯消毒剂擦拭，不少于两次，有污染，随时消毒[16]；可重复使用的护目镜用500mg/L含氯制剂浸泡20-30分钟，然后清水冲洗晾干备用；使用过的呼吸机及心肺复苏机用医用消毒湿巾彻底擦拭消毒，用紫外线灯照射一小时[17]。平车转运患者至发热留观病区后，空车返回时，需在病区出口进行第一次含氯消毒液喷洒擦拭消毒，出电梯后由分诊护士在电梯门口对医护人员全身及平车进行第二次喷洒擦拭消毒，平车回到抢救室原位后，进行第三次喷洒擦拭消毒，再用紫外线灯照射消毒一小时。
必须做好终末处置：疑似及确诊患者使用的枕套、被套用含氯消毒液喷洒后用三层黄色口袋严密装好，并在外面贴好新冠确诊或疑似的感染性标识；与疑似或确诊患者在诊疗过程中所产生的医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》进行处理，三层黄色口袋密封后，放入新冠专用医疗垃圾集装箱，并标识清楚[18]。转运患者途中均需用含氯消毒液对途径地面喷洒消毒（以上含氯消毒液配置为1000ml水加1000mg含氯消毒片）。我科设立特定交接单用于新冠时期院内转运，一式一份，交由所转的相应科室，保障转运人员安全，避免医疗文书导致的交叉感染。
2.3.3 心理风险因素 包括患者对疾病的恐惧，医务人员担心感染上疾病后传染给家人。
做好患者及家属的新冠相关方面健康教育是关键，将备有《有关新型冠状病毒感染的肺炎常见问题》的宣传单，由分诊护士分发给患者及家属，增强疾病宣传力度，加强公众对疾病的理性认识，做好对患者及家属的心理护理，减轻他们的恐惧心理。
关注医务人员心理问题，成立抗疫心理疏导群，配备增强免疫力的中药、注射胸腺法新，增强科内人员的免疫力向全体科内人员提供一日三餐，向不能回家的科内人员提供住宿，解决科内人员的生活需求。
2.3.4 建立应急预案，防止突发事件
严格登记制度，如有疑似或者确诊患者，需填报《发热、疑似及确诊患者统计汇总表》、《新型冠的肺炎个案登记表》，每日早上7点上报昨日24小时内数据，每日报送至医务部。当天遇到疑似或确诊患者后，相关医务人员则在《新冠肺炎确诊、疑似、待排查患者登记表》上严格做好登记。
建立符合急诊科特点的新冠肺炎有关的应急处理机制，建立新冠肺炎患者洗胃、心肺复苏、气管插管、深静脉置管、医务人员职业暴露等应急预案，这些应急预案的建立，对新冠肺炎疫情的爆发的控制有着积极作用[19，20]。
2.3.5持续质量改进
继“非典”以来，新冠肺炎又是一场大规模的爆发，在科室管理中，对新冠时期随时出现的问题进行原因分析，讨论并提出整改措施，并追踪整改问题后的效果评价，对此类问题进行一个有效地持续改进。
3．结果
在新冠肺炎流行期间，从2020年1月22日至2月27日，我院急诊科共接诊患者3514人，其中一二级患者689人，在我科判定为疑似新冠肺炎31人，确诊3人。我科运用风险管理的方法，分析可能存在的风险因素，提出相应的整改措施，有效控制住了疾病的传播，在此期间，无医务人员发生职业暴露。
4.体会
在新冠肺炎流行期间，急诊科面对很大的风险，也给医务人员带来了巨大的挑战。对急诊科实施风险管理，有助于及时分析在疫情期间所存在的风险问题，实施针对性的预防措施。针对急诊科的风险因素，在环境管理上，规范病房管理，制定仪器设备消毒方法，严格执行终末处置，对待患者转运上提供特殊交接单；在患者管理上，优化急诊就诊流程，做好患者及家属的健康教育，对待疑似及确诊的患者严格登记；在医务人员管理上，加强防护培训切实做好自身的防护工作，实施必要的人文关怀；在科室管理上，建立急诊应急预案，预防突发事件，做到持续质量改进，不断追踪问题、整改问题，并进行效果评价。风险管理与医疗事业的结合，使得医务人员工作规范化，有益于规避急诊护理风险，提高急诊护理质量，完善急诊护理救治工作。
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