摘要：目的：探讨微课、PBL、翻转课堂、CBL、临床五位一体的教学模式在心内科双语教学中的应用和效果。方法：选择在山东大学第二医院心血管内科实习的山东大学2015级临床医学专业五年制本科生83名为研究对象，随机分为传统教学组41人作为对照组，试验组微课(M) 、PBL、翻转课堂(IC)、CBL、临床(C)五位一体的教学模式42人。课程教学结束后，通过学生在理论考试、技能操作、专业英语沟通能力中的表现计算学生的综合能力评分，同时采用问卷调查的方式评价五位一体的教学模式在心内科双语教学中的效果。结果：试验组的理论考试、操作考核、专业英语沟通能力、综合能力平均得分均明显高于对照组，其差异具有统计学意义（P<0.005）。在满意度调查中，85%以上的学生认可新形式教学方式的教学效果。结论：基于微课、PBL、翻转课堂、CBL、临床五位一体的教学模式在心内科双语教学中受到学生的欢迎，通过这一模式可以提高学生的综合能力。
关键词：微课；PBL；翻转课堂；CBL；双语教学；
心血管内科是整个医学院教学体系中最为重点的学科之一，要学好心内科，必须有扎实的诊断学、内科学、心电图学甚至介入心脏病学等基础，并且经过长期的临床实践和新知识的补充，才能形成一定的心内科临床能力。所以全新的心内科的教学模式的探索显得尤为重要。微课(Microlecture, M) [1]是教师把学习中的重点和难点、热点等制作成微视频，时长多在10 min以内，学生可以随时对视频进行学习。基于问题的学习(Problem-based Learning, PBL) [2]是一种以学生为中心的教学方法，通过鼓励学生应用理论解决实际情况中的问题来促进学习，是一种将理论转化为实践的学习方法。翻转课堂(Inverted Classroom, IC) [3]是学生通过阅读或观看授课视频等方式，在课外接触到新材料，然后利用课堂时间，通过解决问题、讨论或辩论等方式，在老师在场的情况下，完成对这些知识的掌握。基于案例的学习(Case-based learning, CBL) [4]是PBL的一种形式，通过精心构建案例场景使学生在患者的情景中学习，围绕患者的情境形成自己的知识。笔者在山东大学第二医院心血管内科实习的山东大学2015级临床医学专业五年制本科生的心血管系统教学中实施了基于微课、PBL、翻转课堂、CBL、临床(MPICC)五位一体结合的教学模式，旨在探索心内科双语教学的新模式，为医学生更好的掌握心内科医学知识以及应用型人才培养模式的改革提供理论参考。
1.资料和方法
1.1研究对象
选择在山东大学第二医院心血管内科实习的山东大学2015级临床医学专业五年制本科生83名为研究对象。随机分为传统教学组41人作为对照组，试验组微课(M) 、PBL、翻转课堂(IC)、CBL、临床(C)五位一体的教学模式M+ PBL+IC+CBS组（MPIC）42人。本研究征得所有参与学生的知情同意，并获得山东大学第二医院机构审查委员会和伦理委员会的批准。
1.2教学内容
各组学生均以人民卫生出版社出版的由葛均波、徐永健主编的《内科学》（第8版）为理论授课教材，理论授课主要针对“动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病”一节内容；以人民卫生出版社出版的由陈红主编的《中国医学生临床技能操作指南》（第2版）为技能操作教材，技能操作主要为“心电图操作、心肺复苏术、电除颤”三节内容；在理论及技能授课过程中由带教老师穿插专业英语的培训。
1.3研究方法
各组课程的授课教师均来自山东大学第二医院心内科的本科教学组，该本科教学组包括一名主任医师以及两位主治医师，其中主任医师主要进行理论授课，一名主治医师负责实习过程中教授心电图操作，另一名主治医师负责实习过程中教授心肺复苏术和电除颤的操作，各组教学进度一致。
各教学模式流程大致如下：（1）微课：由教授理论课的带教老师针对“动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病”一节中的重点及难点内容进行微视频的制作，学生课余时间自行学习。在课堂中带教老师进一步系统的讲解。（2）PBL：由教授理论课的带教老师在课前提出具体的问题，包括：①动脉粥样硬化斑块是如何形成的？②典型心绞痛的临床表现是什么？③稳定性心绞痛的诊断、鉴别诊断、治疗是什么？④急性冠脉综合征的诊断、鉴别诊断、并发症、治疗原则是什么？在课堂中同学之间互相讨论，每位同学发表自己的见解或看法，最后由授课教师进行点评和总结。（3）翻转课堂：由教授理论课的带教老师针对“动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病”一节进行授课视频的录制，对本节内容进行详细的讲解，学生通过对视频的学习以及图书馆查询资料，在课前基本掌握本节内容，在课堂中学生和老师进行互动和答疑。（4）CBL：由教授理论课的带教老师选择典型的急性心肌梗死病例制作PPT，引导学生根据患者的现病史，让学生依次发表观点说明患者可能得诊断、鉴别诊断、需要完善的辅助检查及后续的治疗方案。最后由带教老师进行点评和总结。
1.3.1对照组
对照组采用心血管内科近年来的传统教学模式，即带教老师按照教学大纲安排，通过多媒体进行理论授课，要求学生认真听讲和做笔记，授课时突出重难点内容，适时对学生进行提问，最后教师对授课内容进行总结讲评，布置课后作业。在临床实习过程中，由授课老师教授心电图操作、心肺复苏术及电除颤操作。
1.3.2试验组
试验教学组的授课方式根据各小组分组教学方式进行，学习流程如下：(1)课外传递新知：让同学提前预习要学的课程或者了解相关的主题知识；(2)课内或课外诊断性联系：学生练习，教师搜集数据，诊断出知识疑难点，学生把不明白的问题或教学大纲要求的重点难点问题，反馈给教师；(3)课内知识点内化：小组讨论，协作探究，答疑解惑，交流分享，总结反思。(4) 临床实习过程中，由授课老师教授心电图操作及心肺复苏术。
1.4效果评价
分批次地经过1个学期考察，在每个学期的结束后，对参与同学进行理论考试、操作考核和专业英语能力的评价，综合评价=理论考试*50%+专业英语*30%+技能考核*20%；同时对试验组进行满意程度调查，包括：学习兴趣的激发、自主学习的增进、分析和解决问题能力的提高、对新知识的理解及接受能力的提高、逻辑思维能力的提高、技能操作规范的改进、专业英语表达能力的改进、沟通能力的提升。由参与者选择经过教学改革后最能得到提高的能力。
1.5统计学处理
采用 SPSS 25.0 对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1人口学资料
共有83名学生参加了这项研究，各组的性别和年龄无显著差异（P>0.05），见表1。
表1：各组学生人口学资料比较
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2.2考试成绩
试验组的理论考试、操作考核、专业英语沟通能力、综合能力平均得分均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表2
表2 各组学生成绩比较
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2.3问卷调查
向42名试验组同学发放调查问卷，对新型教学方式在心血管系统学习中的教学效果进行评价，在满意度调查中，85%以上的学生认可新型教学方式的教学效果，结果见表3。
表3 试验组教学效果反馈表（n=42）
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3.讨论
心血管系统疾病是危及人们健康的重要因素，所以心血管内科是医学生实习轮转的重要科室。传统上，对医生的教育是在教室、讲堂、床边、实验室、科学会议或继续医学教育项目中进行的。随着心血管医学在过去几十年的发展，诊断和治疗的复杂性显著增加。传统的以教科书和讲座为基础的方法，不太适合实习医师或临床心脏病学家[5]。这种填鸭式、灌注式的传授方法使得学生缺少自主思考的能力，被动的接受新知识，久而久之失去自主学习的能力，不能真正理解课本知识，也不能将理论与临床实践相结合，其弊端显而易见。
在心脏病学教学中，有必要通过让学生参与培训、使用讲座以外的教学方法、促进自我评估等方式来重新思考心脏病学教学。使用数字工具可能是一种特别有效的方法[6]。而基于微课、PBL、翻转课堂、CBL、临床五位(MPICC)一体结合的新型教学模式的优越性逐渐显现，目前国内外对于这种新型教学方法结合的模式较为少见。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心内科的重要组成部分之一，对人类健康有着不小的影响力，所以探索一种行之有效的教学方式至关重要。课前学生可以通过老师录制的微视频对冠心病有基础了解，把握此类疾病的重点及难点，采用PBL的模式根据老师提出的相关问题进行自主讨论和探索。PBL是一种以学生为中心的教学方法，学生分组讨论，重新激活他们以前的知识，构建连贯的问题解释，促进了知识和技能的集成[7]。学生不仅获得知识，而且练习解决问题的技能，批判性思维，小组工作和自主学习的能力，是一种强有力的学习方式[8] [9]。针对微视频中的课程，学生在课前主动学习，作为主讲者在课堂讨论与合作过程中解决问题。2000年，Lage等人首次描述了翻转课堂的概念，其颠覆了传统的课堂授课顺序。这种学生为中心的参与式学习被普遍认为能够产生积极的效果。已有研究表明，翻转课堂可以提高学习成绩、自主学习能力、批判性思维倾向和学生满意度[10],并且可以培养更高阶层的思维[11]。为促进学生从以教育学和教育学为特征的学习转向行为学学习提供了良好的可能性[12]。带教老师选择典型的临床案例加深课程学习，并将理论和实践联系起来。CBL鼓励独立学习和对特定主题的深入理解，并促进终身学习[13] [14]。CBL可以提高病历书写、病例分析、以及在临床实习期间赢得患者信任的能力[15]。在理论知识的学习之外，对于技能操作进行同样的学习流程，同时在学习过程中加强医学英语交流。
在本次研究中，各分组对象性别年龄无显著性差异的条件下，试验组的理论考试、操作考核、专业英语沟通能力、综合能力平均得分均明显高于对照组（P<0.05）。在满意度调查中，85%以上的试验组的学生认可新型教学方式的教学效果。五位一体这种学习模式使得学生逐步培养临床思维，使其对心血管系统知识及技能有很好的提升，值得在心血管内科教学中进行推广。
本研究存在几点局限性，此研究只在一所医学院附属医院的一个科室进行，对于如何推广还需要具体行之有效的政策支持。其次新型教学方式需要一定的技术支持，且可能花费较多时间及精力，这对带教老师及学生提出了更高的要求。最后我们只是运用五位一体的方法评估了短期效果，为确定长期效果还需进一步研究。
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课题名称：基于微课、PBL、翻转课堂、CBL、临床五位一体的心内科双语教学研究，山东大学齐鲁医学院2018年本科教学改革与研究计划，编号qlyxjy-201887。