摘要：随着当前社会经济的进步，我国医疗行业发展极为迅速，虽热在医改的大背景下，医保体系也逐步得以全民普及，但毕竟时间有限，实践期间仍然面临着各种各样的挑战。与此同时国外管理式医疗保险模式的蓬勃发展，切实解决了各国医疗保险行业运营期间所出现的各种问题，因此分析国外管理式医疗保险模式，充分借鉴其功能价值，并将可取之处用于国内医疗营运体系中，也是我国整体医疗行业得以稳定、高效、快速发展下去的基础条件。
关键词：国外管理式；医疗保险；模式
引言
国外管理式医疗保险模式即以西方美国为首的管理式医疗保险模式，其所具有的规范健康维护组织以及有限选择提供者组织等功能特性，能够在有效减低医院就诊人次同时缓解各地医疗总支出。从现实角度出发来看，常规保险公司往往只依据服务内容进行收费标准设定，而这种国外管理式医疗保险模式，则可直接降低整个过程的15%--40%医疗费用，无论经济性还是普及性上都有一定优势[1]。
一、国外管理式医疗保险模式内容要点
国外管理式医疗医疗保险模式概念源自十八世纪初，截至今天仍在不断完善精进，通常情况下这种管理式医疗保险模式即是将商业经营管理理念体系置入医疗保险中，按照市场基本导向，使医疗服务与资金做针对性结合，从而进行营运。
国外管理式医疗保险模式主张患者自由选择医生看病，前提是患者所选医生要在医疗保健体系内，该医生可先行予以患者治疗，并在此期间接受后续医疗服务监督。与此同时该模式下商业保险公司也会参与至管理中，其会按照雇佣专职护士至谈判环节，来对接患者与医院的沟通、住院等事宜，最终以保险公司立场与医院进行医疗谈判和保险价格界定，确保各方都能受到公平待遇。
国外管理式医疗保险模式下医院诊疗费也不会再从保险公司直接获取，转为以保险公司加入各管理式医疗保险组织的每名患者所缴纳医疗费中所得，因此管理式医疗保险模式即是将医疗服务提供以及医疗服务所需资金做供给结合吸引服务对象加入，以此形成科学额运营模式。比如按照经过选择医疗服务提供者对接交流，使医院达成协议后直接向改体系加入者提供专业的、系统的医疗服务，或者在制定选择医疗服务提供者确切标准后，结合实际进一步筛选加入者身心情况，最好是在保障身心健康的基础上加入该体系，达到减轻医疗服务使用压力；同时在经济层面施行奖励规章，促进加入者多去使用管理式医疗保险下的各项医疗服务。
就目前现阶段而言，国外管理式医疗保险模式运营类型，比较主流的即健康维护和优先选择提供者，其中健康维护主要是指参与者一旦选择，便只能前往制定平台去进行医生咨询和就诊治疗，虽然有部分成型体系组织也允许患者在平台内和平台外医生、医院做自由选择，但这类成型体系组织费用往往相对更高。而优先选择提供者，更像是以往固定费用医疗计划的升级完善版，其允许参与者自行选择组织内保险公司所提供医疗保险，但这种医疗保险自负额以及共同保险额都比较有限。所以优先选择提供者对于参与者受益高低，多取决于组织可提供医生及医院数量规模[2]。
二、国外管理式医疗保险模式之于我国医疗保险模式的可取之处
1、注重政策引导突出国外管理式医疗保险模式功能作用
国外管理式医疗保险之于我国医疗保险模式的可取之处，先要从正确理解国外管理式医疗保险模式做起，政府必须重视政策引导以突出国外管理式医疗保险模式所具有的实质性功能作用，在此基础上进一步明确商业健康医疗保险的法律地位、税收政策等，划清社保以及商保的界限。
比如引导健康管理组织进行医疗服务与健康保险的合理对接，从保险人层面出发，按照降低保险人疾病发生率的原则，逐步控制赔款，以此形成从源头缓解甚至消除医疗费用高的问题。这个过程中可持续丰富医疗保险服务各环节，达到对参保用户生活中各种健康危险因素予以全面管控，探索出属于我国的医疗保险模式。
2、以人为本制定符合实际情况的健康管理机制
以人文本制定符合实际情况的健康管理机制，根据国外管理式医疗保险模式经验，实际实践期间先从精准收集个人客户健康信息做起，结合气身体状况、生活习惯、家族病史、体格检查等数据，做好切实的疾病预测，之后再以预测结果为基准做针对性的健康改善，此期间医生主要起到健康评估和对个人进行针对性指导的作用。而整个过程保险公司也会将原本被动的事后理赔，逐步转变为全程健康管理服务的模式，增强被保险人健康教育同时也有效提高了其预防保健等基本意识，十分有利于降低保险公司风险防控，且被保险人发病率必然会随时间推移下降，最终达到减少医疗开支的目的。
3、多方协调促进利益共同体
国外管理式医疗保险模式往往牵涉到保险公司、医生、参保人、医院的直接利益，因此注重多方协调促进利益共同体全面发展便显得极为重要。对于我国而言，核心点便是这一模式如何去规避被保险人被动受制于医院以及保险公司，要尽可能的降低各种道德风险因素。所以按照以人为本的基本原则，相关第三方监管方在做好基本工作同时保险公司也应参股医疗机构，通过构建保险公司参股或者出资投建医疗机构的形式，使保险公司和医疗机构能够始终处于“同一战线”的去服务于被保险人，多方协调促进利益共同体全面发展，也是医疗保险价值能够得以充分发挥的关键所在[3]。
4、灵活转变思路采取医疗费用包干模式形成完备的适合国内国情的医疗保险模式
灵活转变思路采取医疗费用包干模式，为打造符合我国国内国情的医疗保险模式打下坚实基础。这样便可以在保险公司不参与投资设立医疗机构的前提下，与医院建立以利润为导向的合作方案。比如将参保人交纳保险额按适当比例预先支付医疗机构，后续医院则完全承担被保险人健康风险，一旦医疗费用超支，超支部分便由医院自己承担，盈余归医院，最终达到有效控制医疗支出的目的。
结束语
综上所述，通过对国外管理式医疗保险模式分析，可以看出其所在促进医疗保健服务发展方面效果显著，将其可取之处做好全方位分析，根据我国实际国情予以有效借鉴完善，也是我国医疗保险产业能够高效、稳定发展下去的必要依据。
参考文献
[1]邹武捷.美国医疗保险改革分析——以奥巴马医改与特朗普医改对比为例[J].中国保险,2020(03):61-64.
[2]刘涛,何亮,李金辉.基于国际经验的我国保险与医疗合作模式研究[J].管理现代化,2019,39(03):58-62.
[3]鲁沐洋.对我国商业健康保险现状以及发展的研究[J].中国外资,2013(06):46+49.