[摘要]目的：了解急诊护士对静脉输液工具选择使用的体验 方法；采用质性研究的方法，以目的抽样采用半结构访谈，深度挖掘17例急诊护士对输液工具选择使用的真实体验，使用主题分析法进行资料分析。共提炼出四个主题：被动静脉治疗和固定的思维模式、新知识和新技能的欠缺、担忧和顾虑、渴望改变与期待成长。 结论：1.目前急诊护士对静脉输液工具的选择使用仍停留在使用一次性头皮钢针和静脉留置针的固定思维阶段。绝大多数情况下使用一次性头皮钢针和静脉留置针作为输液工具，对其他静脉输液工具选择使用率较低。2.缺乏针对输液工具的系统培训，新技术的临床实践缺乏技术支持及系统管理，因此目前迫切需要加强急诊护士对输液工具合理选择相关知识的培训及临床实践应用，做到培训与实践相结合。3.护理管理者应加强关注输液工具使用，输液工具适用范围，并制订相应使用流程，使急诊护士了解并规范化使用静脉输液工具，保证急诊患者的输液安全。
[关键词] 急诊护士 输液工具 选择使用 体验 质性研究
急诊患者大多数为急危重症患者，静脉治疗是急诊患者必不可少的治疗措施之一。静脉治疗是一种将包括血液制品在内的各种药物以及血液静脉注入血液循环为主的治疗方法，广泛应用于临床，具有起效快、避免首关效应等作用，但由于用具的选择不同会导致存在一定的安全隐患以及技术风险，诸如药物外渗、静脉炎、皮肤坏死等不良反应[1]。急诊患者输入的药物种类较多，所以静脉治疗在给患者带来益处的同时，也存在技术风险及护理安全隐患。2016年美国静脉输液护理学会更新了《静脉治疗实践标准》提示护理人员选择真正适宜患者需求的血管通路装置需要多方衡量，综合评估[2]。临床护理人员遵循实践标准，保证输液的质量安全，对输液患者的预后具有重要意义[3]。合理选择静脉输液工具，进行规范化的操作，不但可减少穿刺次数和穿刺并发症的发生，减轻病人的痛苦，而且可规范护理人员的行为，使病人获得更安全的治疗[4]。作为急诊护理人员更加应该在患者入院时对其进行全面评估，根据患者的病情和下一步的治疗情况，药物的PH值，渗透压及经济情况等选择最合适的穿刺部位和输液工具。临床护理管理者应为护士提供符合《静脉治疗实践标准》要求的输液工具，使急诊护士对静脉输液工具使用选择上更规范化、标准化、专业化。本研究采用质性访谈的现象学研究方法，深入探讨急诊护士对静脉输液工具使用真实体验，为以后针对性培训及规范化合理选择使用输液工具提供参考。
1.对象与方法
1.1研究对象 采用目的抽样法，选取济南市几家医院急诊护士为研究对象。样本量的确定，根据“饱和原则”即受访者提供的资料重复出现，且在资料分析时发现不在有新的主题出现。纳入标准：急诊护士；自愿参与本研究，接受访谈并录音。
表1 17例受访者基本情况
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1.2资料收集方法 采用质性研究中的现象学研究方法，运用半结构式访谈收集资料。访谈提纲经过课题组反复讨论，研究者以以下几个问题展开访谈：⒈您选择使用输液工具依据或考虑哪些方面的因素？2.您所在岗位使用最多的输液工具是什么？3.你了解并会使用和维护的输液工具有哪些？4.你认为您目前所掌握得输液工具能否满足急诊患者的临床需要呢? 5.您觉得目前急诊护士选择输液工具是否符合静脉治疗实践标准？6.您在工作中选择使用输液工具时有哪些困惑？7.您参与过哪些静脉输液工具相关的理论和技能的培训或者你希望得到什么样的培训？8.您对急诊输液工具使用有那些期待或展望？9.您在使用输液工具时所担忧的什么？访谈地点在医生或护士长办公室，访谈时间30min左右并同步录音，同时客观记录访谈对象的反应、表情等。
1.3资料分析法 在每次访谈结束后24小时内将受访者所表述内容及研究者在现场所观察到的受访者的全部录入Word文档并进行打印。对访谈的资料采用Colaizzi关于现象学资料的七步分析法，对资料进行反复阅读，提取重要陈述，汇集成主题。写出详细的，无遗漏的描述。归纳总结相似的观点，升华出主题。
1.4质量控制 充分考虑样本的代表性，有目的的选取访谈对象。收集资料前与受访者建立良好的信任关系，在访谈过程中，尽可能的让受访者客观的表述自己看法及真实的体验，尽量避免诱导性的提示，研究者只做适时的追问。资料整理完毕后及时反馈给受访者，再次核对其真实性。
2.结果：
2.1 主题1：被动静脉治疗、固定的思维模式
2.1.1 被动静脉治疗 受访者大多表示给急诊患者建立静脉通道时，只是被动的执行医嘱，针对输液工具的如何选择，不考虑或考虑很少，而是习惯性使用静脉留置或一次性头皮钢针。E：在注射室，患者基本上输完当天液体就回家，所以我们习惯使用一次性头皮钢针，即便是甘露醇这些高渗性或其他刺激性药物，大部分情况下也使用头皮钢针，比较省事方便，怕外渗，输液过程中多观察就是了。Q:有些经常输液患者，平时都是用一次性头皮钢针，你突然建议他使用留置针，他们很抗拒的，有时候给他们解释真的嫌麻烦，继续使用一次性头皮钢针得了。M:入急诊抢救室的患者基本上病情较重，患者可能会烦躁或搬运做检查或者使用双通道静滴，我们会使用留置针，你不可能选择一次性头皮钢针吧。至于其他输液工具，没怎么考虑过，习惯了使用留置针了，能稍微了解一点输液工具适应症和禁忌症，了解归了解，但是使用起来，还是留置针，一直都是这么用着来的。
2.1.2 固定的思维模式
2.1.2.1自觉有过硬的穿刺技术 受访者大多表示对一次性头皮钢针和静脉留置针的穿刺技术相当熟练，技术过硬。G:急诊患者使用一次性头皮钢针或留置针建立个静脉通道不成问题，不可能打不上针，用不着使用其他输液工具。M:穿刺困难时也没第一时间去考虑让患者置PICC、CVC或其他血管通路，而是全身找血管，从颈外静脉、腹壁静脉、甚至下肢静脉或其他静脉建立留置针，肯定能穿刺成功。I:急诊护士穿刺技术很好，不用担心打不上针。静脉留置针使用非常熟练，急诊患者在急救治疗时，一般留置针就足够了,如果有需要，住院后可以使用其他输液工具。
2.1.2.2 接受新观念困难 受访者表示部分医生护士和患者对输液工具使用观念比较难改变。B:我们建议医生给予患者植入CVC、PICC或中长导管时，不少医生认为置管可增加患者感染的风险，并且用不几天就要拔管，没必要置入。D：有些反复急诊就诊患者，连留置针都不愿用，觉得影响日常生活和工作，吃饭、刷牙外出会友都会有影响。别说其他输液工具了。K:我工作很多年了，刚开始用头皮钢针，后来有留置针，留置针用了这么多年，用的都挺好的，其他输液工具也培训了这几年了，也没见多少用的，肯定开展不起来，听听就算了。
2.1.3 缺乏关注与支持 受访者大多表示医院及科室支持力度不够，没有相应的设施及有资历的护理人员。H:如实说急诊重症患者很多，很多时候都需要CVC或PICC或中长导管这些输液装置，但是我们科室没有配备相关资质的护士，很难做起来。O:像我们这些基层医院，科室护士长也没有对静脉治疗太重视，所以输液工具使用停留在初始一次性头皮钢针和静脉留置针这。P:我们医院急诊条件不行，可以请专门资质护士来做PICC,但是急诊没有专门的B超机和X线，急诊患者本来就重病情复杂，推着病人来回做B超或拍片，不大现实，关键是护士长不怎么重视，不好开展啊。F:作为护士长，我能了解输液工具的使用现状，我们也应该开展相应的工作，但是，目前的现状，还没有足够的条件去开展，比如有资质的护理人员，相关设施及设备不具备，医院现有的有资质的专科护士也是有限，所以在急诊上开展在一定程度上还是有困难的。
2.2 主题2：新知识和技能的欠缺
2.2.1 新知识欠缺，强烈需要增加培训频率和提高培训质量 通过所访谈的急诊护士，得出结论大部分护士对静脉输液工具相关知识了解较少，培训流于形式，培训频率低，对临床应用实际意义不大。B:每年的一次培训，都是基于理论培训，属于静疗的培训，内容不够细致，培训完后，了解还是不够，感觉流于形式的培训，急诊需要的是高质量有意义的培训。D:静脉治疗小组给予全院护士每年一次或两次培训，没有针对急诊科这种专门的培训，感觉培训完后对临床指导意义不大呢。有些输液工具没见过，单纯听理论真是不太明白。或许是培训次数少或于许是内容过于泛泛，反正培训完，用不了多久就忘的差不多了。
2.2.2 新技能欠缺，培训后实际操作较少 大部分受访者表示都参与过培训，但是临床开展较少。E:参与过培训了，迟迟没能去操作，科里有工具，都还没实际操作过，一直没开展，技术肯定是欠缺的，比较遗憾的，需要护士长鼓励执行开展起来，以后估计就好做了。F：作为护理管理者，考虑过培训落实的实践的问题，相应的培训做过不少，但是实际在临床上操作较少。急诊会配备急诊抢救所需用物，像PICC和中长导管在科里还没有配备，也没有相应的有资质的护士，导致培训后实践使用迟迟落实不了，没机会练习，技能也掌握不熟练，更得不到应用，这也是我们需要重视并逐渐要解决的问题。
2.3 主题3：担忧、顾虑
2.3.1穿刺技术带来的并发症的担忧 H:我做的一例骨髓腔穿刺，后来患者病情好转，但是穿刺侧肢体尤其穿刺点疼痛不适，患者及家属很不乐意，感觉是护士穿刺造成的，像这种情况，作为当事人来讲还是比较有压力的，下次再做骨髓腔穿刺时可能会考虑的更多。E:我做第一例中长导管穿刺时，恰巧病人发生病情变化死亡了，家属也是有些怨言，领导反复给谈话了解情况，肯定多少会有些心理阴影，压力挺大的。
2.3.2急诊患者费用能否报销的问题 个案K:在急诊间断打化疗药的患者或者是定期输血或输甘露醇的患者，找血管真是很困难了，建议做个CVC或去PICC门诊置管去，首先家属会问，多少钱，能报不，告诉他不住院没法报销或者是耗材本身就是自费，家属会立马拒绝，确实置管费用及后期维护费用都不低。个案G：有一次抢救患者，用骨髓腔穿刺，忘记给患者解释是自费项目了，结果家属特别不乐意，患者抢救过来了，就是不交费，这很麻烦。
2.4 主题4：渴望改变与期待成长
2.4.1 渴望改变不合理使用输液工具的观念 受访者认为随着工作时间的延长，思维就会被固化，希望有机会获得更多的指导和培训。B：每年参加一次培训，随着时间的延长，这种合理使用输液工具的意识会降低，希望能请一些专家来科室定期给予指导讲解，改变我们固有的思维模式，能逐步了解并接受这些新的观念。E：我觉得输液工具相关知识不断在更新,我们所掌握得知识相对来说是滞后的，获得最新的知识和指南相对较少，可以组织大家学习一些指南共识啊，应用于临床。
2.4.2 期待在临床实践中提高穿刺技术 受访者普遍认为开展相应的培训后，在开展相应的实际工作中会遇到困难 F：在急诊很多患者静脉留置针已经不适合患者的治疗需要了，我们需要植入PICC或中长导管或CVC，但是我们如何下手做呢？希望PICC专科护士或静疗的专科护士能够轮转急诊，在实际临床工作中，给予急诊护士进行床边指导，以便提高穿刺技术。G：我觉得科室应该配备一些可以操作练习的物品，方便大家学习完理论后反复练习实践，定期考核加强记忆，以便随时应用，否则只是停留在理论阶段，无法应用在临床。
2.4.3 希望增加静脉输液治疗专科护士岗位 多数受访者认为可以在急诊设立静疗护士岗位，主要负责困难穿刺和PICC或中长导管等输液工具的置管和维护。M:急诊不同于其他科室，来就诊的患者非急就危，所以首先输液通道的建立是必须的，使用什么样的输液工具对患者治疗最有益，就少不了专门静疗护士判断，或者院外带来的输液装置给予继续使用和维护,设立专门的静疗岗位，或者有专门负责会诊的静疗岗位就显得比较重要。N：在急诊患者比较多也比较重，非常忙，使用一次性头皮钢针和静脉留置针建立静脉通道耗时还是比较短，假设再去做个PICC或中长导管，我觉得根本没时间，最好能单独排一个人负责置管，当然没有需要置管的患者话，可兼职其他护理工作。I:现在医院大都有自己的静疗专科小组，小组成员或联络员也分布在各个科室，加强这些小组成员的理论和技术操作水平，可以指导该科室静疗相关工作，相当于有个专科护士，能够充分利用这些小组成员或联络员，可以使急诊护士对静脉工具使用更规范化、标准化、专业化。
2.4.4 加强相关知识宣传和对患者宣教 受访者表示很多患者，当然也包括医护人员对输液工具不是特别了解，了解只是局限于一次性头皮钢针或静脉留置针上。G：我们对输液工具的使用的宣教不足，应该加强相关知识的宣传，并对患者进行相关的宣教，使大家大致有个了解，便于这些输液工具的开展和使用。I：我们很多护士在做静脉输液治疗的时候，会问患者或家属使用一次性针还是用留置针，尊重家属或患者意见，即便有时候患者或家属的决定不适合患者治疗需要时，也并没有给予解释或宣教，我觉得不应该。
3.讨论：
3.1 加强专业学习、沟通和宣教 更新医生、护士以及患者对静脉输液工具合理使用的概念，尤其是急诊医生、护士和患者。护理人员可运用专业知识，从多个方面对病人进行评估，准确的把握评估内容，选择合理的静脉输液途径和工具，可减轻病人痛苦，减少并发症和不良事件的发生，保证用药安全性，提高静脉输液质量[5]。随着科学技术创新、临床实践的深入和护理服务的发展，静脉治疗已经从单纯的护理技术发展成涉及多学科的知识和技能[6]，越来越受到临床重视。然而，目前我们国家还缺乏强制性的静脉输液治疗标准来指导静脉输液工具的选择，没有严格的输液质控体系来规范护士的行为[7]。本研究发现输液工具在急诊的使用极不规范。因此，基于急诊输液安全规范理念，我们及时学习并更新输液工具使用的专业知识，鼓励护士积极参与静脉输液相关的学术会议及血管通路器材的相关讲座。并给予定期的考核，以提高护士学习积极性并考查学习效果。静脉输液作为一项有创操作，输液问题也成为患者安全，护理工作满意度重要影响因素[8]，目前随着我们护理队伍学历层次逐渐提高及学习渠道的增加以及《静脉治疗护理技术操作规范》[9]不断的解读，大家越来越意识到，规范静脉输液治疗的重要性。所以首选在急诊临床上给予加强培训，可定期、分层次开展：在技术层面上，对于低年资或新入职护士强调基础操作规范及基本穿刺技能的培训，对骨干护士可加强静脉治疗新技术的培养；意识层面上：让护士从单纯的执行输液医嘱，转变为主动评估输液患者的年龄、病情、药物的性质及输液时间，合理选择输液工具[10]。
3.2 加强培训后做好输液工具规范使用的执行 通过这次质性访谈，了解到急诊护士还是大部分时间都在输液，而真正用于输液管理的时间比较少，有文献报道，我国住院患者静脉输注给药方式高达70%[11]，导致护士静脉输液工作占据绝大部分时间，容易造成管理上的疏忽。要确保静脉输液高质量与安全，要求护士不仅有娴熟的操作技能，还要求有综合的判断能力及决策能力[12]。大部分医院都已建立静脉输液治疗小组，通过全院定时的静脉输液质量实施专项控制，可以及时发现问题、查找原因，及时讨论整改，规范输液治疗，提高静脉输液治疗质量。同样急诊科可以效仿医院建立自己的静脉输液治疗小组，并邀请医院静疗专科护士提供技术指导，积极推动并大力开展像PICC、CVC、中长导管等输液工具使用，不定时检查患者使用的输液工具是否与该患者使用药物性质、治疗周期、病情是否相符，不符合要求及时给予整改。定时召开静脉治疗小组会议，及时分析问题、总结，不断积累经验，使各种输液工具都能得到充分合理的利用，逐步达到静脉输液治疗规范化。
3.3加强医院和科室对输液工具开展的支持 护理管理者应积极重视输液工具的合理使用相关工作。积极申请各种所需配套硬件，比如诊室、B超级床边X线等，并积极开展软发展工作，增加急诊静疗岗位，发展和培养急诊静疗专科护士，应该对于积极尝试使用PICC、CVC、中长导管、骨髓腔的护士给予鼓励，必要时给予奖励。当护士在正确执行护理实践标准时，如果遇到困难，或阻力，护理管理者应该给与大力支持，首先肯定护士工作，给予帮助，增强护士信心。从而更加容易开展输液工具合理使用的工作。对于患者所担忧的费用报销问题，应该是许多患者的共性问题，随着我们医保政策逐步发展，相信这一顾虑会被重视或被逐步解决。我们护士能做的，给患者做好告知沟通，宣教相关，让患者或家属能够逐步理解并接受安全的输液治疗方式。
3.44.小结：
本研究通过对17名急诊护士的深入访谈，了解目前急诊护士对静脉输液工具使用现状以及相关需求。使我们迫切需要加强学习、宣教、沟通使更多的医护人员及患者了解静脉输液工具的相关知识，加强相关培训并积极落实实践。加强医院和科室管理者对静脉输液工具开展使用的大力支持，增加急诊静脉治疗岗位和急诊静疗专科护士。从而促进急诊护士对静脉输液工具使用的规范化，保证急诊患者的输液安全。
参考文献：
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