摘要:本文引用文献均来自知网期刊。这一患者多为40-60岁的中年人。在这一研究领域研究文献比较少，但是方法各色各样，过于零散。研究不足之处也很多。本文将对最新及传统探讨的治疗方法进行比较与阐述以及明确腰部肌筋膜研究前景。
关键词：慢性非特异性腰痛 肌筋膜触发点 干针治疗 三种手法治疗 充气球治疗 传统理疗 注射类治疗
1.前言
慢性非特异性下背痛（LBP）通常定义为位于肋缘以下和臀下褶以上的疼痛，肌肉紧张或僵硬。复发性发作（持续超过3个月）是非特异性LBP的常见表现，通常伴有运动受限，长期残疾和生活质量下降。将软组织识别为慢性LBP的疼痛产生者并不是一个新概念，最近，LBP的评估和治疗向着重于引起疼痛的软组织的方向转变。 即腰部肌筋膜触发点（MTrP），分为活化和静止的MTrP，它定义为骨骼肌绷紧带中的超敏感部位[1]，在腰部易形成触发点的几块肌肉分别是腰方肌，髂腰肌，臀大肌，臀中肌，臀小肌五块肌肉。正常人的腰部一般都是静止的MTrP，只有在腰部超负荷运动，创伤，感染，久坐不动时就会活化，活化的触发点常常在肌肉的收缩，伸展或刺激时会感到疼痛引起远处疼痛，是引起非特异性LBP临床表现的一种机制。所以灭活触发点才是治疗的关键。直到今日，大量对触发点治疗的经验在许多医学文献中被发表，越来越多的方法被应用在这一领域。但是在慢性下腰痛患者的肌筋膜触发点这块研究依然很少。
2.腰椎触发点灭活效果评价标准
根据现代触发点理论，主要通过对触发点的各种治疗手段的灭活，来消除触发点，消除此处的挛缩结节，来减轻牵涉性痛，以及局部疼痛。根据这个机制。大量的学者以及研究文献一致，认同一个标准。即衡量指标分为以下两类：
2.1主观疼痛
2.1.1 视觉模拟评分visual analog scale（VAS）
最常用的衡量疼痛的评判标准，具有极强的权威性。该疼痛衡量主要为一个标尺，标识上标记了1~10厘米的范围。临床差异值为1.5-2cm为显著值。分数越高，疼痛的范围也就越大。
2.1.2压力疼痛阈值pressure pain threshold（PPT）
由于活化的触发点是一个高度敏感的地带，施压会引起巨大疼痛。因此压力疼痛阈值是评估主观疼痛的又一重要指标。触诊在临床环境中被广泛用于评估肌肉敏感性，但仍然是一个主观的评估。Andre Farasyn等人利用一种新发展起来的交叉摩擦算法（Cross friction algometry (CFA)），使触诊可测量。[2]他们通过对30例慢性非特异性下腰痛患者在竖脊肌和臀大肌中央肌水平上进行测量的交叉摩擦算法，并比较慢性非特异性腰痛(nclbp)患者与健康受试者的交叉摩擦痛阈。在内部和内部信度进行了测试，发现是该方法是可靠的。所以如今均采用CFA对触发点的施压以及患者对于疼痛疼痛的反应，作出判断。实验前后的阈值提高，那么越能够反映疗效的显著。
2.2物理功能
2.2.1腰椎活动范围
分为腰椎主动活动范围和腰椎被动活动范围，通过测量三次取平均值。通过对于患者，前屈后伸以及侧屈的腰椎活动范围的测量，来评价疗效的影响。
2.2.2 Owestry功能障碍指数Oswestry Disability Index (ODI)
该问卷分为10个部分评估疼痛的程度。以及对于几个物理活动的干扰，包括睡眠，个人照料，性生活，社会生活，以及旅游。每一个问题都被化为6分。结果一共是0~50分，那么越高的分数，就暗示这一种功能障碍的增加。
3.慢性下腰痛治疗要点
根据对文献与资料的研究，理论上治疗只需要让其挛缩结节释放的任何治疗方法均可采纳，但是治疗仍需考虑患者的心理，生理等其他因素。本文将前人以及最新前沿的主要治疗方法于下方进行探讨。
4.慢性下腰痛治疗方法探讨
本文将前人采用的方法进行整合，结合最新前沿的研究，将其分为以下5类：
4.1针刺类治疗对腰背筋膜痛的影响（以干针为例）
4.1.1单纯干针治疗
针刺疗法主要包括干针，湿针以及埋线等疗法。方法众多，但是干针针刺治疗是现在被公认所有疗效中效果最好，也是最早应用的疗法之一。黄强民等认为肌筋膜触发点近似中医精准穴位，其牵涉痛路径近似于经络路径。刘琳，黄强民等人采用随机对照试验，使用Meta分析共包括11个随机对照试验，涉及802名患者。得出类似结论。[3]但是，干预后干针加其他24种治疗方法对疼痛强度的影响明显优于单纯干针加其他治疗方法，因此干针还需要有康复方法的介入才能发挥最大疗效。此外，是否干针治疗能痊愈功能，而不仅仅能改善功能，这方面证据依然不足，此机制还有待研究。
4.1.2干针结合其他治疗
前文4.1.1中讨论干针结合其他疗法疗效比单独使用干针强，通过对一名因为下背部和右侧髋关节后外侧疼痛的30岁女性现役军人受试者进行接受了干针与肌肉电两次治疗。舒永进等人选取医院治疗的72例颈肩腰背肌筋膜疼痛综合征患者作为研究对象。[4]对照组采用针刺肌筋膜疼痛触发点治疗,观察组采用针刺肌筋膜疼痛触发点联合肌肉牵伸治疗,比较两组临床疗效、疼痛程度。邱博凡等人进行小针刀联合肌群练习，[5]结果都表明在腰背肌筋膜疼痛综合征治疗中应用此法,临床疗效显著，可在临床上做进一步推广。
4.2三种手法比较治疗对腰背筋膜痛的影响
关于在康复领域提到的手法很多，尤其以运动疗法著称的四大类神经生理学技术。传统手法没法做到，尽管在一定条件下改善了患者的功能障碍，只是暂时性的。许多国内学者尝试用传统推拿按摩手段松解这些活化的MTrPs，取得一些疗效，但很显然效果不那么显著。2020年Ismail Oguz Dayan?r等博士随机将48名中年慢性非特异性下腰痛患者[6]分为三组分别进行手动压力释放(MPR),拮抗松弛术(SCS), 神经肌肉阻滞技术(INIT)三种手法放松紧张的痉挛带，整个实验为期六周，每周两天，过程中叮嘱患者进行同等的量的家庭训练,Ismail Oguz Dayan?r, MSc教授认为因为没有证据表明肌肉能量技术可以缓解疼痛，改善功能障碍。实验结果与预估还有许多不一致，这些原因还有待后人研究。
4.3传统理疗治疗对腰背筋膜痛的影响
传统理疗方法很多。现今结合激痛点技术效果更好，因为方法太多，就不详尽述。阎杰，Unalan H等对 49 例斜方肌有活动性 MTrPs 的患者应用随机对照研究发现，高强度超声间歇性超声治疗比对照组更能降低上斜方肌的电活动并且可以提高疼痛阈值。除此之外，Gemmell H等首先用TENS来治疗MTrPs，关节活动范围并没有增加，疼痛症状有所改善。[7]然而，参数的不一致性导致LLLT的临床广泛应用困难。比较而言，无论是光疗，还是超声，还是电疗，前人研究在颈部斜方肌研究很多，但在腰部肌筋膜触发点的实验或研究依然很少，没有太多显著明确证据能够证明传统理疗在慢性非特异性腰痛功能障碍的改善，相关资料还有待研究。
4.4充气球治疗对腰背筋膜痛的影响
前人在颈椎这方面，有很多的研究，特别是在斜角肌和胸锁乳突肌这方面，都是有很大的研究。但是，作为一项新兴技术，以及未来被看好可以在健身房或健身中心大量推广的治疗方法。Sejun Oha 等人招募十五例老年慢性非特异性腰痛患者分别于治疗前、治疗1周、3周和6周进行疼痛、压力敏感性和生理功能评估。[8] 最终结论是，充气球治疗，对下腰痛患者具有很显著的疗效。但是，此种疗法依然具有很大的局限。比如物理的功能，主动关节活动度和被动关节活动度，都在三周的时候提高了，而疼痛是在6周的时候提高，这个结论与现在普遍研究的结论，恰恰相反，而且受试对象很少。并且缺少一种可重复测量的对照组。作为一种初步新探索，后续研究还有待后人挖掘。
4.5注射类治疗对腰背筋膜痛的影响
注射类治疗一般包括药物注射疗法，麻醉注射疗法等。一般被临床人员采用，但由于重复注射某些麻醉药物极易导致肌毒性局麻药过敏风险。杨骥云，黄卓梅等人对比分析触发痛点针刺治疗与利多卡因阻滞应用于腰部肌筋膜疼痛综合征效果[9]。选取了其院疼痛科收治的 88 例腰部肌筋膜疼痛综合征患者，随机分为观察组和对照组。观察组给予触发痛点针刺治疗，对照组给予利多卡因阻滞治疗，结果显示，两组患者治疗后 PＲI、PPI、VAS、Oswestry 功能障碍指数评分等均显著降低。证明了触发痛点针刺治疗与利多卡因治疗腰部肌筋膜疼痛综合征疗效相当。因此触发痛点针刺治疗腰部肌筋膜疼痛综合征优势显著，值得临床上推广。杜超群等将 118 例入选临床研究的 MPS 患者采用随机、单盲法分作两组，其中对照组 59 例使用消炎镇痛液注射治疗而研究组 59 例应用低浓度医用臭氧注射治疗[10]，来评价两组临床疗效及安全性。最终医用臭氧疼痛触发点注射治疗腰部 MPS 疗效更好，安全性更高，适合临床进行广泛推广和应用。注射类药物虽然有临床作用，但作用范围局限，且也有副作用，其作用依然还需要考虑与研究。
5.研究局限以及未来展望
总体而言，松解腰部肌筋膜虽然是个很行之有效的方法。我们现在对于这块的研究依然较少，况且将触发点或者仅仅将其定位在臀大，臀中，臀小，髂腰，腰方肌这五块肌肉本身就是很局限的。总结如下：首先，在基线和干预后6周对结果指标进行评估，但没有随仿。其次，研究实验样本量相对较小，且大多为初步试验，其隐含的错误与潜力留给后人很大的探索之路。?因此，大规模、多期、高质量的试验是证明或忽略重大利弊的必要条件。第三，研究者人为的降低了证据的质量。 比如在六个试验中不适当或不确定的随机分配和分配隐藏方法，以及在大多数试验中对患者、护理提供者或结果评估人员的限制性盲目性导致的，严重影响结果。第四，目前对腰部肌筋膜激痛点及其核心特征缺乏客观的量化方法。尽管人为地将训练期与预期压力标准化和检查肌肉的标准化，但并证明触发点和腰神经根病是联系，况且这项研究并没有包含对照组，疑点也很多，仍需要后人进行补充。
6.总结
综上所述，前人在探讨治疗方法局限，无非是客观与主观两类。客观主要包括触发点的量化标准的缺失以及其缓痛机制的不足。主观主要包括人为干预实验结果以及样本量选取的不足。这是后人在从事研究时所必须避免的。此外，目前腰部肌肉触发点的治疗依据大多来源于对镇痛机制的研究。那么对未来腰肌触发点治疗过程中是否还会引起其他更多效应，是后继专业研究人士的一大着眼方向。
参考文献
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[5]邱博凡,吴晶晶.小针刀联合核心肌群训练治疗慢性腰痛临床观察[J].辽宁中医杂志,2019,46(08):1724-1726.
[6]Dayan?r Ismail Oguz,Birinci Tansu,Kaya Mutlu Ebru,Akcetin Mustafa Ali,Akdemir Ali Osman. Comparison of Three Manual Therapy Techniques as Trigger Point Therapy for Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Controlled Pilot Trial.[J]. Journal of alternative and complementary medicine (New York, N.Y.),2020.
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[8]Oh Sejun,Kim Minhee,Lee Minyoung,Kim Taeyeong,Lee Dongshin,Yoon Bumchul. Effect of myofascial trigger point therapy with an inflatable ball in elderlies with chronic non-specific low back pain.[J]. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation,2018,31(1).
[9]杨骥云,黄卓梅,汪飞.触发痛点针刺治疗与利多卡因阻滞应用于腰部肌筋膜疼痛综合征效果对比观察[J].包头医学院学报,2019,35(02):54-56.
[10]杜超群,陈丽萍,刘勃臣,刘忠诚,王福根.医用臭氧疼痛触发点注射治疗腰部肌筋膜疼痛综合征的效果与安全性[J].河北医学,2016,22(07):1070-1072.